张本寿 赵本富 周永年
摘要 目的：皮肤软组织缺损的修复。方法：采用深筋膜皮瓣修复皮肤软组织缺损59例。结果：皮瓣成活，缺损区均Ⅰ期愈合。经2～10年随访未见病灶复发。结论：采用深筋膜皮瓣修复皮肤软组织缺损具有手术安全、皮瓣切取容易、操作简单；不用吻合血管神经，省时省力；远期效果好。与其他岛状皮瓣相比尚有不牺牲主要血管的优点。对皮瓣的血供特点、优点、适应证进行了讨论。
关键词 皮瓣 深筋膜 皮肤软组织缺损 修复
Deep fascia flap graft for repairing skin and soft tissue defect in 59 cases
Zhang Benshou Zhao Benfu Zhou Yongnian.
（Dept. of Surgery, 100th Hospital of PLA, Suzhou 215007）
Abstract Object: To analyse the results of repairing skin and soft tissue defect with deep fascia flap. Result: 59 cases of skin and soft tissue defect in lower extremities were successfully repaired. Conclusion: The results showed that this method was easy, giving good long-term results, without suture or sacrifice of main vessels of the flap.
Key Words Skin deep fascia flap graft, Skin and soft tissue defect, Repair
我院自1986年5月以来，采用深筋膜皮瓣为59例皮肤缺损病人进行修复，效果满意。该皮瓣应用简便，血供可靠，取材面广，成活率高。
1 临床资料
本组59例，其中男40例，女19例。最大年龄62岁，最小年龄6岁。皮肤软组织缺损原因：外伤致开放性骨折骨外露皮肤软组织缺损18例；钢板螺钉外露皮肤缺损6例；外伤后瘢痕挛缩20例；慢性溃疡10例；慢性骨髓炎5例。软组织缺损部位：髋关节部6例；背部5例；大腿部4例；膝关节6例；小腿29例；踝、足部10例。行急诊皮瓣修复18例；晚期修复41例。治疗方法：顺行皮瓣35例，逆行皮瓣18例。皮瓣最大面积14cm×10cm，最小6cm×4cm。皮瓣设计时长/宽的比例为2～3∶1。全部皮瓣均Ⅰ期愈合。经2～10年随访未见病灶复发。肤色基本接近，不臃肿，韧性和感觉正常。
2 典型病例
某女，46岁。右小腿足跟部被200斤石块砸伤，致胫、腓、跟骨开放性骨折，皮肤软组织缺损，面积为12cm×8cm，严重感染及部分跟骨缺损、骨髓炎，换药长达3个月之久，在小腿后外侧设计14cm×10cm顺行深筋膜皮瓣和足底内侧皮瓣联合覆盖创面，供皮瓣区中厚皮片移植。5周后痊愈出院。术后3、6、9个月复查未复发，功能恢复好，无疼痛。3年后随访，可肩挑50kg担子步行3km，能从事原石矿劳动。
3 讨论
3.1 深筋膜皮瓣供血特点及概念 按皮肤的供血模式命名，是以肌皮动脉供血的解剖部位供皮区所形成的皮瓣。蒂部依靠肌皮动脉其余部分则赖真皮和真皮下血管网供血。1981年Ponten［1］、1982年Barclay［2］分别报告了筋膜皮瓣，其层次位于深筋膜层下，即肌膜上间隙中。笔者称之为随意型深筋膜皮瓣，或称此层次为“外科解剖平面”。在此平面制作皮瓣时，几乎不出血，极易剥离。因此在切取皮瓣时应包括深筋膜甚至肌间隙组织，就可以增加皮瓣的供血，从而使皮瓣长宽比例增加到3∶1或更大而不致坏死。这为皮瓣的临床应用提供了新的概念。
Tolhurst DE，Haeseker B，Zeeman RJ的实验表明，将同样长宽比例3∶1的两组动物皮瓣［3］进行了对比观察。甲组保留了深筋膜，乙组切除了深筋膜。结果：甲组皮瓣全部成活，乙组皮瓣仅成活25%面积。由此说明：①皮肤、皮下脂肪深筋膜是紧密结合的，其“血供依赖一体”，成为一个整体；②不含深筋膜层的皮瓣其血供大大减少(减少约3/4)；③深筋膜层存在独立的完整的筋膜皮肤血供系统；④深筋膜皮瓣丰富的血运不是来自深筋膜下肌肉表面的穿支，而是来自皮瓣蒂部的直接皮肤动脉穿支及肌间隙动脉穿向深筋膜的穿支。
3.2 软组织损伤特点及修复的要求 软组织缺损，由于各种因素往往很难自行修复，故而常导致各种并发症，如损伤、创面反复不愈、溃烂、溃疡、瘢痕增生角化、骨关节或肌腱外露、骨不连结等。导致上述各种继发病变的主要原因是局部软组织薄弱和缺血。因此要求提供修复用的皮瓣面积大，血运好，有弹性，还应有利于肌腱滑动及关节活动功能。足底和足跟为负重区，需有感觉且血供丰富，有一定厚度和韧性的组织皮瓣移植覆盖。同时术中应注意彻底清创，清除一切污染、挫灭、失活的组织及异物，才能达到Ⅰ期愈合。本组1例外伤后严重感染，因清创不彻底而导致伤口延期愈合。
3.3 深筋膜皮瓣修复软组织缺损的优点 软组织缺损可供选用的皮瓣颇多，Acland报道小腿内侧隐血管神经蒂皮瓣［4］修复膝、?窝部；Feldman报道应用腓肠肌皮瓣修复小腿缺损［5］，Amarante首次报告小腿内侧逆行皮瓣的应用［6］都获得良好效果，但有牺牲主要血管的缺点。此类病例常因长期慢性溃疡、感染、局部血管包括动脉、静脉都有程度不同的病变，特别是静脉，加之显微外科技术操作上的复杂性，使吻合血管的游离皮瓣移植在创面修复中成功率降低。据Irons统计，带血管游离皮瓣移植后24%失败［7］。本组术后随访最长10年，最短2年，均未见病灶复发。深筋膜皮瓣突出的优点是不损害患肢主要血供，而且皮瓣血运好，又因有筋膜层，故有一定的韧性，移植后溃疡不易复发［8］。其成功主要是：①有可靠的血供，以增加营养，促进组织修复，不亚于带血管蒂的组织移植，皮瓣移植后可在缺损区迅速成活；②深筋膜层有丰富的血供，抗感染能力强。Hohn［9］在实验中证明，白细胞的吞噬作用与氧张力有关，氧张力降低，明显削弱白细胞的杀菌作用。深筋膜皮瓣修复后明显改善了局部血运，使受区灌注充足的血液，提高了氧张力，增强了免疫球蛋白的功能，其抗感染作用明显增强，使病灶内抗生素易达到有效杀菌浓度，消灭残留病菌。本组中有12例为感染创面，除1例延期愈合外，均达Ⅰ期愈合；③能促进骨痂生长和促进骨愈合。本组中有6例为严重小腿开放性粉碎性骨折，胫前软组织缺损，原准备皮瓣移植术后半年对其中4例骨不连接施行植骨术，皮瓣移植后2个月X线片提示已有骨痂形成，3个月后骨痂明显出现，6个月及1年后，原先不连接的骨折已愈合。笔者体会深筋膜皮瓣具有类似骨膜样的血供丰富、结构紧密等特点，可能在促进骨愈合方面发挥着一定的作用。其机理，可能与移植后的深筋膜在机械外力的影响下，尤其关节摩擦时结缔组织可化生为类透明软骨有关［10］；④利用下肢和足本身的组织来修复自身软组织缺损所造成的骨外露较为理想。本组59例手术方法均是就地取材，通过局部转移、推进或旋转来修复创面，由于不需吻合血管，操作简便，成活率高，移植后的皮瓣感觉好。因此笔者认为深筋膜皮瓣在修复软组织缺损时可作为首选。
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