邓典智 石冰
唇裂为较常见的先天性畸形，尤以单侧唇裂更为多见。手术整复是唯一治疗手段，其发展上经历了在裂隙两侧直线或曲线切口设计、多种几何图形设计直到近代的三角形组织瓣设计等过程，从而使单侧唇裂的修复效果达到了比较满意的程度。
经过长期的临床实践，作者认为，以Millard法为代表的单侧唇裂修复法，因其具有最大限度地保存原解剖标志及唇组织、并以恢复组织移位为主的手术设计，合乎生理性的修复原则。
唇腭裂的序列治疗，手术整复仍是关键之举，因而尚不可忽视研究和提高临床医师的手术技巧和能力。笔者对单侧唇裂的临床系列研究，充分认识到单侧唇裂的个体差异性很大，这种差异应使临床医师在手术过程中必须有相应的灵活性，必须根据所治病例的实际情况作出一些变更，使所设计的术式具有明显的个体化特征。以下仅就几个涉及手术设计的问题进行讨论。
1 充分考虑单侧唇裂病例的个体差异
通过对上唇生长发育的研究，发现组成上唇的各个线段及其所构成的面积具有其内在的变化规律、运用计算机进行计算研究结果表明：健患两侧上唇面积的比值与裂隙程度有密切的相关关系，即多数单侧完全性唇裂的比值，较不完全唇裂为小(裂隙程度愈大，比值愈小)，但也有少数的不完全唇裂病例，其比值反而较完全性唇裂为小，且在同一类型的病例中，其比值的变化也较明显，这就充分表明单侧唇裂病例的个体差异(图1)。作者提出的按健患侧上唇面积比值判断单侧唇裂畸形程度的分类方法，可以显示某个病例畸形的严重程度并同时也预示手术的难度及术后效果，如某一病例其上唇面积比值在0.6左右。
图1 单侧唇裂病例一的差异性
由于个体差异性的存在，术时即需有相应的灵活性，方可适应不同的病例。作者多年使用Milard法在整复单侧唇裂中提出的两项改进，使单侧唇裂的修复效果基本保持和稳定在相当的水平上。这两项改进是：①患侧第8点的确定不是主观任意地在患侧唇外侧定出，而是根据健侧设计的两个组织瓣，即A、C两瓣旋转、使移位的解剖结构复位到正常位置后所遗留的实际缺隙，以此缺隙的底端宽度在患侧设计与之相应的三角形推进瓣(B瓣)，从而定出8点较为准确的位置，这就充分地适应了不同的病例(图2)；②由于本法切开后所形成的三对相应的切口的边长并不完全相等(图3)，按常法缝合，必然影响重要解剖标志(如患侧唇峰形态、鼻小柱的位置等)的位置，实践中，我们创用了在缝合时(特别是皮肤缝合)的逆行性调整缝合法，即首先缝合组成患侧唇峰的两点(即3、4点)以保持其与健侧唇峰点相对应的位置，再逆行往上调整缝合此二切口达到患侧唇峰点居于应有位置的目的，同样原则调整缝合其他两对切口，达到使鼻小柱居于正中位置及患侧鼻翼基部居于与健侧相对称的位置，保证了手术修复效果(图4)。
(3～3′=4～8) 5～3′≠7′～8
图2 8点的定法适应每个 3′～6≠8～7
病例的个体特征 图3 三对切口不相等的示意图
图4 缝合时的逆行性调整缝合法示意图
图5 单侧唇裂病例患侧红唇形态的多样性示意图
2 手术设计必须遵循上唇生长发育规律
研究表明，上唇生长发育是以上唇宽度增长为主、高度(即唇厚度)增长为辅的模式，而上唇宽度的增长主要是横向增长(唇峰口角距线段)及外下方向增长(鼻翼口角距线段)。由于单侧唇裂病例患侧红唇缘形态的多样性(图5)，使得部分病例(特别是不完全唇裂)的患侧红唇短而肥厚。关于患侧唇峰点(即4点)的确定，尚有主张定于红唇最厚处者，这虽然有利于红唇的修复，但却造成两侧唇峰口角距的不对称。在作者经治的大量单侧唇裂二期整复的病例中，两侧唇峰口角距不对称者颇多，而这类病例的再整复是十分困难的，严重者几乎无法进行局部矫治。还应着重指出的是，术后如出现两侧唇峰口角距不对称决不可能因上唇的生长发育而获得自行调整，相反会使之加剧。作者提出折中的方法，即分别按健侧唇峰口角距及按患侧红唇最厚处定出各自的患侧唇峰点，取此两点的中点定出之，并使两侧唇峰口角距之差控制在3mm以内即不致出现明显的不对称。
3 唇红修复应注重美学形态
唇红修复效果至关重要，然其修复更具灵活性，难以用某个固定术式来规范其过程，但可用一定的标准和要求来评价，作者曾提出术中应恢复或重建唇红多个方面形态的要求和标准，实践证明是必须而且可能达到的，唇红四个方向的形态，即：①上缘形态，呈弓形、基本要求是达到两侧唇峰口角距对称、两侧唇峰形态对称及两侧唇峰点位于同一水平线上；②下缘形态，要恢复对称性的唇珠切迹沟；③前缘形态，保持光滑的圆弧形而无沟状凹陷；④上下缘形态，侧面观要保持向前突起的光滑圆弧形。所有上述形态均要求在术中予以恢复，故术者须从各个方向观察并根据每个病例的具体情况来完成，对于唇红末端的取舍，可边看边修(Cut as you go)的原则，以修整出良好形态的唇红。据笔者多年的临床实践，以红唇末端交叉唇组织瓣(通常以健侧插入患侧)的修复方法，可以达到上述要求。
对于单侧完全性唇裂并伴有腭裂及齿槽突裂的病例，如不经序列治疗程序在术前先应用正畸夹板以使移位的牙槽先复位、进而恢复完整的上牙弓时，则单纯的唇裂整复手术是难以获得良好效果的。这也是近年来我国逐步实施序列治疗后而使唇腭裂治疗水平提高的重要原因。
总之，单侧唇裂的治疗，除手术设计及操作外，尚与其他诸多条件(如麻醉、设备及护理等)有密切关系，相信今后在我国也会有由专科医师承担唇裂治疗工作的专门化医疗机构的。这是因为唇裂整复手术是一项手术技巧及审美要求很高的整形手术，不具备唇腭裂有关的基本知识，没有熟练的外科及整形外科技巧以及必要的美学修养的医师，是决不可能作出效果非常优良的唇裂整复手术的。因此，再也不能将唇裂手术视为简单易行而作为颌面外科或整形外科医师培训的“启蒙”手术了。
附图 邓典智教授在第一届微笑列车国际唇腭裂治疗学术研讨会上做学术报告
编辑/张惠娟
作者单位：邓典智（华西医科大学口腔颌面外科教研室 成都 610041）
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