杨晓惠 马丽君 蔡群
摘 要：目的 探讨乳房假体置入术并发症的发生原因及处理措施。[HT5”H〗方法 再次手术处理，取出假体11例；清除血肿，松解包膜挛缩后更换假体14例。结果手术处理后，25例并发症均取得满意效果。结论 严格的外科无菌技术、熟练的无创手术操作、彻底止血、负压引流、选用优质可靠的人工乳房假体，是减少和避免乳房假体置入术并发症的关键。
关键词：乳房假体植入术 并发症
Causes and treatments of complications in 25 cases after
augmentation mammaplasty
Yang Xiaohui，Ma Lijiun，Cai Qun.
Beijing Huangsi Aesthetic Surgery Hospital, Beijing 100011
Abstract：Objective To make an inquiry into the causes and treatments of complications in 25 cases after augmentation mammaplasty with art ificial breast implants.Methods 11 cases were performed a secon d operations to handle the problem by taking out the artificial breast implant s while the artificial breast implants in 14 other cases were replaced by cleari ng away the hemata and relaxing the thick contacted capinle.Results The treatments on all the 25 cases of complications were achieved satisfacto ry results. Conclusion The strictly perform of aseptic techniqu e and skilled atioumatic operation , the complete stop of bleeding and the use o f high quality artificial breast implants are the crucial points to reduce and avoid the complications of augmentation mammaplasty.
Key words：Augmentation mammaplasty Complications
近年来，国内关于乳房假体置入的报告不断增加，并发症也时有发生［1］，这给受术者在精神上、肉体上带来沉重负担，甚至造成不良社会影响。1987年以来，作者先后处理各种人工乳房假体置入术并发症25例，报告如下：
临床资料
1.一般情况：本组25例，年龄21～42岁，已婚22例，未婚3例；本院6例，外院19例。
2.切口与置入层次：腋下切口9例，腋前线切口6例，乳晕切口3例，乳房下皱襞切口7例；乳房假体置入层次，除1例为乳腺后间隙外，其余24例均在胸大肌下层。
3.乳房假体种类：4例为国产生理盐水假体，3例为美国Monter生理盐水假体，18例为国产硅凝胶乳房假体。
4.并发症：麻醉反应1例(4%)，切口部假体膨出或外露6例(24%)，10个乳房；纤维包膜挛缩5例(20%)，6个乳房；术后3～12个月内出现慢性感染4例(16%)，7个乳房；术后血肿2例(8%)，2个乳房；术后假体位置不正4例(14%)，6个乳房；生理盐水乳房假体内絮状物1例(4%)，1个乳房；假体内容物渗漏2例(8%)，3个乳房。共25名病例，35个乳房。
5.25例均经再次手术，包括：取出假体19个，11名病例；去除血肿，松解纤维包膜挛缩术后更换16个假体，14名病例。创口均Ⅰ期愈合，随访半年至10年，受术者满意。
典型病例与讨论
1.麻醉反应
乳房假体置入术的麻醉反应文献报告不多［2］。隆乳术常用的麻醉方法有：局部浸润、肋间神经阻滞、高位硬膜外或全身麻醉等，因手术时间不长，麻药用量也不太大，一般不易引起重视。本组1例是在硬膜外麻醉下行隆乳术。受术者25岁，已婚，生有一子。自述有吸毒(海洛因)史，但声称已戒除。1995年2月，在高位硬膜外麻醉下行生理盐水乳房假体置入术。术前30min肌注苯巴比妥钠0.1mg，硬膜外腔穿刺置导管，注入2%的利多卡因5ml。5min后通过导管分2次注入2%的利多卡因10ml。6min后，麻醉师检查时，受术者突然全身肌肉震颤，继而四肢抽搐，全身强直，口唇紫绀，呼吸困难，血压5.52/9.3kPa(40/70mmHg)。立即吸氧，静脉注射安定10mg无效。3min后静脉注射杜冷丁50mg，所有症状全部消失，血压正常，手术得以顺利完成。术后平稳，7天拆线，切口Ⅰ期愈合出院。
本例并发症提示：术前应详细询问病史，对有吸毒史者，在注射局麻药后应密切观察，一旦出现全身痉挛，四肢强直，呼吸困难，血氧代谢下降，应考虑为毒品戒断症状。肌注25～50mg杜冷丁或5mg吗啡能迅速有效地缓解症状，帮助受术者平稳度过手术难关。
2.乳房假体外露和感染
本组6例，10个乳房。其中4例为国产生理盐水假体，6个取出，2个更换为硅凝胶假体；2例为国产硅凝胶假体，各出现一侧慢性感染。受术者在术后3～6个月内一侧乳下皱襞出现红肿，创口处凸起，触之有波动感，体温37.5℃左右。取出假体，用3%的双氧水冲洗腔隙，细硅胶管负压引流，换药后愈合(图1)。
图1 隆乳术后3个月假体外露
乳房假体置入术感染及其原因：①急性期感染，一般在术后2周内，红肿热痛，缝合处充血明显，体温在38℃以内。②慢性感染，通常出现在术后3～6个月，可能与假体消毒不严、肌体抵抗力差、慢性排异反应有关。③无论哪种切口出现红肿区域，一般均在乳下皱襞。④本组1例表现为纤维包囊硬化，松解纤维包囊取出假体后，发现生理盐水袋内有灰白色片状絮状物，可能是空气污染生理盐水所致，细菌培养发现有小孢子菌及毛霉菌等真菌生长。用双氧水和生理盐水反复冲洗囊腔后更换假体，静点青霉素，口服克霉唑每日1g，随访2年效果良好。⑤术后1周之内出现高热者，须与上呼吸道感染鉴别，对症处理。⑥胸大肌以外的层次感染，不必取出假体。但若感染已波及胸大肌下腔隙，则必须取出，充分冲洗腔隙并引流。若受术者要求再次隆胸，一般需在3个月后进行。虽然也有报告在发生感染后即时冲洗腔隙并更换假体的病例，但我们认为最好是在取出假体后3个月再行手术，以防万一失败给受术者带来更大的痛苦。
预防感染主要应注意：①勿在产后、月经期、感冒或献血后等肌体抵抗力下降时手术。②严格无创、无菌手术操作。③除美国Menter假体外，各种乳房假体均应高压灭菌消毒。④采用胸大肌下腔隙分离。⑤术后常规全身应用抗生素3～5天。以上措施可大大减少感染机率。
3.纤维包膜挛缩与假体位置异常
这两种并发症常同时出现，本组6例中有4例在出现纤维包膜挛缩同时乳房假体位置也出现异常，造成置入术后外观不美，手感较硬(图2，3)。乳房假体包膜挛缩的时间多在术后1～12个月［2］，其中4例在术后6个月之内，充填的位置均在胸大肌下层。按Baekers分级为Ⅱ级2例；Ⅲ级1例；Ⅳ级3例。X线摄影可显示假体位置异常(图4)。
图2 左侧假体位置偏上
图3 乳房假体置入术后假体位置异常
图4 X线摄影显示乳房假体在位置上移(小方杠为乳头影)
纤维包膜挛缩原因：①采用腋下切口时，胸大肌下腔隙分离范围不够。②腔隙内止血不彻底，或未放置负压引流管，术后形成血肿。③受术者未按医嘱进行有效的乳房按摩。预防办法有：剥离充分，彻底止血，有效按摩，术中在腔内注入5mg地塞米松和250mg止血敏。对已形成的纤维包膜，则只有通过再次手术进行松解。最好采用乳房下皱襞切口，仔细分离后显露灰白色纤维包膜，用钝止血钳分离一小洞再剪开包膜，显露假体并从上向下挤出之，将内下外下方的纤维包膜剪开并尽可能完全清除，彻底止血后再置入新的乳房假体，逐层缝合，腔内置入负压引流管并加压包扎。本组除1例取出外，其余5例再置入新假体成功。
4.术后出血与血肿
本组2例。目前隆乳术多采用胸大肌下间隙分离，通常仅有少量渗血。局部再采用含1/10万肾上腺素的0.25%利多卡因浸润注射，可有效地减少出血。分离胸大肌下间隙时应采用钝性分离的方法，如用手指或乳房剥离器，切忌用剪刀剪胸大肌的内侧缘，以防剪断胸廓内动脉的穿支，造成腔内出血。另外，在进行乳房假体包膜挛缩松解术时，剪除包膜后的创面特别容易出血，应予注意。作者曾遇1例，介绍如下：
某女，36岁，硅胶乳房假体置入7年，因恐惧硅胶的副作用要求取出。1997年6月12日在局麻下，按原乳下皱襞2.5cm切口切开，顺利取出假体并置入新型水凝胶假体。术中无出血，因此未用胸带加压而用弹力乳罩包扎。当晚10时右乳胀痛未加注意，次日晨8时疼痛加剧。查右乳上限高度膨胀，有触痛，诊断为术后血肿。立即手术，从腔内取出100ml紫色血凝块，结扎右乳外下象限出血点，置入负压引流，48小时后拔除，7天拆线，Ⅰ期愈合。
5.乳房假体内容渗漏
本组3例。均为单侧，其中2例为生理盐水假体(国产、进口各1例)，1例为国产硅凝胶假体。1例在术后拆线时即发现一侧较小，10天后发现假体壁上有一针眼，为施术者手术操作不慎所致；另2例在术后半年发现一侧突然变小而复诊，此2例均在硬膜外麻醉下更换假体后治愈。原因主要有：①手术操作不够稳准，未在直视下缝合，因视野不清造成假体损伤。②人工假体在术中可能发生破裂。③腔隙过小，假体在腔内打褶，经反复磨擦而出现渗漏。④假体质量欠佳，术前未作仔细检查。
并发症预防与处理体会
本组25例并发症均属常见，文献报告［3］还有：气胸、Monder病、自身免疫性疾病、术后合并乳腺癌、肺结核等，因此，对假体置入术的并发症应予以重视。
1.严格选择乳房假体置入术适应证。合并有乳腺增生、乳房下垂、心理异常(包括要求过高，婚姻失败，为取悦于他人，性格偏激)、全身状态不良或有过敏史者均不宜手术。另外，不愿与医生合作者也不宜手术。对咨询者不能即动员其手术［4］。
2.乳房假体置入的麻醉准备应按大手术准备。如备有麻醉机、氧气瓶以及常用急救药品与设备，以防万一。本组例1即属意外情况，由于处理及时才使手术得以顺利完成。
3.严格无菌操作。手术消毒不严是造成感染的重要原因。本组25例中有6例是在美容院手术后出现，作者呼吁此手术应在正规的医院手术室内开展。
4.熟悉各种假体特点(表1)。
表1 各种乳房假体特点
假体种类 手感 硬化率 感染率 X透光率 维持时间
硅凝胶 柔软 低 极少 较低 15年+
盐 水 中 中 较少 高 5年+
水凝胶 好 少 少 较高 不祥
双 腔 中 中 中 较高 不祥
5.本组12例出现切口红肿或纤维包膜硬化。取出假体(即使是只有单侧也需同时取出两侧假体)，必要时行清创术或放置负压引流，有利于伤口的愈合。
单纯纤维包膜硬化者，在手术去除过厚的纤维包膜后可选用与分离腔隙相适宜的乳房假体。实践证明，假体充填后在腔内张力愈小，术后出现纤维包膜挛缩的可能性愈小。另外，术中应注意分离层次，严密止血，术后常规放置负压引流48h，胸带加压包扎。
6.加强定期随访观察，建立正规病历档案，本着对受术者认真负责的态度，对假体置入者进行长期跟踪随访，以期对乳房假体置入术作出较为客观公正的评价。
参考文献
1 张晨，郑刚，李万.硅胶囊假体隆乳术与自身免疫性疾病.实用美容整形外科杂志,1994,1:42-44
2 Jabaley ME, Das SK. Late breast pain following reconstruction with pol yurethane-covered implants. Plast Reconstr Surg ,1986,78:390-391.
3 朱恒源,蔺万广,全国耿,等.194例充注式硅囊隆乳术后并发症分析.中华整形烧伤外科杂志,1995,4:248-249.
4 杨晓惠,李健宁主编.实用整容外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1995.368-370.
作者单位：100011 北京黄寺美容外科医院(杨晓惠，马丽君)；本院进修医师(蔡群)
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