杨华 万登济 吴若秋 刘健 刘窗溪
自CT应用以来,外伤性颅内血肿的诊断并不困难,治疗效果亦满意。然而合并有原发性血小板减少性紫癜(primary thrombocytopenic purpura, PTP)的外伤性颅内血肿文献较少报道,处理起来亦很棘手。笔者就我院1984年12月～1996年12月所收治4例外伤性颅内血肿合并PTP的诊断和治疗经验报告如下。
临床资料
例1,女,64岁。因车祸伤及头部2小时入院。患者被一汽车撞倒,后仰着地伤及左枕部,当时即昏迷,送往我院,途中呕吐胃内容物。CT扫描示右额颞脑挫裂伤、硬膜下血肿。有PTP病史6年。入院后立即予以止血、使用激素、脱水等处理。血小板计数50×109/L。入院后3小时病人意识障碍加重,右瞳孔逐渐散大,紧急在全麻插管下行右额颞骨窗开颅血肿清除术。术中发现额叶底部和颞叶明显挫伤,血肿约60ml。术中出血约1 500ml,输血1 200ml。术后第5天并发消化道大出血死亡。
例2,女,48岁。因反复皮肤粘膜出血3年住我院血液内科,诊断:PTP。治疗期间病人头昏、头痛逐渐加重,我科会诊后作MRI检查示左侧额颞顶慢性硬膜下血肿,即转我科住院治疗。2个月前患者曾经有过头部外伤史,无意识障碍,未引起注意。检查:意识清楚,颅神经(-),右下肢肌力Ⅳ级。血小板计数74×109/L。诊断:左额颞顶慢性硬膜下血肿,PTP。激素治疗3周后,血小板恢复到94×109/L。在局麻下行右颞钻孔冲洗引流术,清除血肿约80ml。术后7天伤口愈合,痊愈出院。
例3,女,53岁。头部被木棒击伤3个月,当时无意识障碍,无呕吐。1个月后逐渐感头晕、 头疼,左下肢无力。患有PTP2年。行CT扫描诊断为右颞顶慢性硬膜下血肿,血小板计数78×109/L。入院激素治疗2周后,血小板为100×109/L。在局麻下行右顶部钻孔引流术,清除积血约100ml。术后住院2周,痊愈出院。
例4,女,44岁。头部外伤伴头昏5个月入院。无昏迷、呕吐、抽搐病史。检查:未发现神经系统阳性体征。血小板计数70×109/L,CT扫描示右额颞慢性硬膜下血肿。诊断:右额颞慢性硬膜下血肿,PTP。住院期间予以大剂量激素和甘露醇脱水降颅压。住院4周后出院,出院时血小板计数110×109/L。半年后复查CT,血肿基本吸收,症状完全消失。
讨 论
PTP是一种内科常见的血液系统疾病,张源慧等［1］统计527例PTP病例,其中死亡3例,均死于颅内出血。温春光［2］认为PTP主要死亡原因是脑出血。可见PTP合并颅内出血虽然少见,但后果严重。我院近年来诊治的外伤性颅内血肿中有4例合并PTP,均为女性,并有外伤史。临床表现除了颅内血肿所致的颅内压增高症状,还有皮肤粘膜出血等。若头部受伤暴力过重,加之凝血功能障碍,颅内血肿迅速形成,病情恶化(如例1);若头部受伤暴力不大,形成慢性血肿可能性大(如例2,3,4)。为此,PTP患者若有头部外伤史后伴头昏、 头痛或其他相关症状,应早行CT或MRI检查以明确诊断。
合并PTP的外伤性颅内血肿的处理,若为急性颅内血肿,要充分地作好输血、输注血小板的准备,每天应用氟镁松30～40mg静脉滴注,否则术中不易止血,影响预后崐。例1虽然作了急诊开颅手术,但由于并发消化道大出血死亡,应吸取教训。若为慢性颅内血肿,治疗前首先应脱水降颅压,同时应用激素20～30mg/d持续1～2周纠正血小板,然后再行手术治疗。手术方法最好采用钻孔冲洗引流术［3］。该术式简单易行、创伤较小、容易止血。例2,例3采用该手术方法治疗痊愈出院。例4血肿量根据1/2ABC法［4］计算不到30ml,根据丁学华等［5］非手术治疗的观点采用非手术治疗(甘露醇脱水降颅压、激素等治疗),痊愈出院。
综上所述,笔者的体会是:(1)凡是PTP病例,若有头部外伤史,只要有头痛、呕吐等颅内压增高的表现,应早行CT或MRI检查。(2)合并PTP的急性外伤性颅内血肿手术前一定要作好充分的术前准备。(3)合并PTP的慢性硬膜下血肿手术治疗最好采用较小的钻孔冲洗引流术。(4)无明显症状和神经系统体征、血肿量<30ml者可行非手术治疗。
作者单位:杨华 万登济 吴若秋 刘健 刘窗溪 550004 贵阳,贵阳医学院附属医院神经外科
参考文献
［1］张源慧,严文伟,杨天楹,等.原发性血小板减少性紫癜527例临床分析.中华血液学杂志, 1987, 8∶264-266.
［2］温春光.原发性血小板减少性紫癜202例临床分析.中华血液学杂志, 1988,9∶43-44.
［3］邓传宗,顾志恺.慢性硬膜下血肿与CT.中华创伤杂志, 1994,10∶178-179.
［4］Rashmi KU, Thomas B, Joseph PB, et al. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke, 1996, 27∶1304-1305.
［5］丁学华,张光霁,朱诚,等.创伤性颅内血肿非手术适应症探讨.中华创伤杂志, 1994, 10∶227-228.
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