赵杰 王新伟 叶晓健 张秋林
肱骨远端关节内骨折,尤其是粉碎性骨折,如何选择最佳治疗方法,长期以来一直有争议。对合并骨质疏松症的患者治疗更加困难。保守治疗的结果常导致患者肘关节功能的缺失甚至永久性病废［1，2］。目前所用的钢板内固定法,手术难度较大,由固定器材所导致的治疗失败亦时有报道［3，4］。自1990年以来,我们收治了24例肱骨远端粉碎性骨折患者,均采用交叉克氏针+双张力带固定法治疗,获得满意疗效。
临床资料
本组共24例,按照AO/ASIF分类［5］,均为C型骨折,见附图。其中女15例,男9例,平均年龄46岁。
附图 按AO/ASIF分类:C1型6例,C2型10例,C3型8例
手术方法:本组患者均在伤后4小时～3周(平均24小时)内手术。18例采用臂丛麻醉,6例在全麻下施术。
显露:患者取仰卧位,患肢置于手术桌上。取Campbell肘后正中纵形切口［8］,沿尺骨鹰嘴向肱骨干延伸,长约15cm。显露尺神经并加以游离、保护。所有患者皆行尺骨鹰嘴截骨直接显露肱骨远端,以便精确地解剖复位。尺骨鹰嘴截骨选用横形截骨法。
恢复肱骨髁间解剖关系:清理骨折端,髁间骨折复位,由外向内交叉穿入2枚2mm克氏针,解剖复位并固定髁间骨折的主要骨折块。小的骨折可用数枚短而细的克氏针固定。与单根螺丝钉相比,交叉克氏针损伤小、操作简单,可以维持肱骨髁间宽度,减少后期畸形的发生。
恢复肱骨髁间与肱骨干的解剖关系:将已解剖复位的肱骨髁对位至肱骨干上,复位钳或巾钳维持下,分别从内外髁向肱骨干方向各穿入1枚2～3mm的克氏针,以恢复肱骨髁与干之间的解剖关系,该步骤要注意确保维持上肢肱骨干提携角及肱骨髁的前倾角。骨折近端尺、桡侧分别钻2～3mm大小的孔,穿入直径大于1mm的钢丝,完成双张力带固定技术。骨质有缺损者,可取自体髂骨植骨。最后行尺骨鹰嘴复位,并以张力带固定。
关闭伤口:术前已有尺神经症状或者术中见内固定物距尺神经沟较近时,可行尺神经前置,逐层缝合伤口。
术后处理:以石膏托外固定5～7天,7～10天开始肘关节功能训练。所有病例均在术后1,3个月、0.5,1年摄片检查愈合情况,并进行肘关节功能评定。
结 果
24例患者骨折均未发生再移位且全部于1年内愈合(附表)。18例主诉对手术治疗结果表示满意,大多数无疼痛症状或仅有轻度不适。按Cassebauma［1］标准,75%的患者肘关节功能恢复达优良标准。
附表 双张力带法治疗24例肱骨远端粉碎性骨折的临床疗效
评价指标 例数 百分率(%)
疼痛
无 9
38
偶尔有 9
38
持续有 6
25
屈-伸范围(°)
优(>130～<150) 9
34
良(>120～<30) 10
42
可(90～<40) 3
13
差(<90～>40) 2
8
病人评价
优 8
33
良 10
42
可 4
17
差 2
8
本组1例发生浅表软组织感杂,经开放引流自然愈合。1例因骨痂生长不均导致肘关节畸形,肘关节功能无明显丧失,患者对治疗结果满意。4例术后出现尺神经支配区感觉减退,可能与手术或骨折本身刺激有关,且4例为笔者的早期病例,均未做尺神经前置术。其中2例行尺神经松解术,但症状无明显改善。尺骨鹰嘴截骨后仅有1例发生骨不连,患者无主诉症状。
讨 论
1.肱骨远端经关节的粉碎性骨折,处理比较困难。传统的保守治疗,由于肘关节的长期制动,常会导致患肘功能的大部分丧失甚至病废。自本世纪60年代,有人开始提倡开放复位,并坚强固定的手术治疗方法,以期达到关节的解剖复位、早期肘关节锻炼来提高这类患者的功能恢复率［6］。
近十年来,已有多位作者报告了手术治疗的优越性［7，8］。在手术治疗方面,最为常用的方法为AO所采用的松质骨螺丝钉固定重建髁间解剖关系、双钢板或Y型钢板恢复固定肱骨髁与肱骨干解剖关系的固定方法。然而,正如许多作者所言,该方法远非完美,主要问题有二:一是因肱骨远端骨皮质非常薄,钢板内固定比较困难;二是对于严重粉碎的骨折(C2,C3类）,尤其是合并有骨质疏松时钢板固定更非易事。由于内固定器材断裂所导致的治疗失败在该方法中并不少见。
Henley［3］报告33例患者中有5例发生钢板断裂。Sodergard等［4］报告18例患者中有29.5%的内固定失败率,因而他主张对于有严重骨质疏松的患者应采用保守治疗。
2.为了提高肱骨远端骨折患者的治疗效果,笔者探索使用双张力带法解决这一难题。Houben等［9］于1994年曾报告了同样的方法。与单纯克氏针固定相比,本法具有简便、易行、可靠的优点,对肌肉及骨膜的损伤较轻也是本法的一个特点。更为重要的是,双张力带固定法可以对碎骨折块达到均衡、协调的加压,这一点正是钢板固定所难以达到的［9］。
值得探讨的是,该方法是否可用于严重粉碎性骨折甚或伴有骨质疏松的患者Houben等［9］认为上述患者不适用于该方法,笔者则认为,双张力带法还有占据空间小、对骨强度要求低的优点,尤其对于严重粉碎性骨折以及合并有骨质疏松的患者,往往难以承受钢板等硬性材料所施加的负载,本方法则弥补了这一不足。
需要指出的是,双张力带法同样能够提供足够、可靠的稳定性,以允许早期功能训练。
3.对于紧靠关节的肱骨髁间骨折,钢板螺丝钉系统受到严格限制,双钢板固定法同样面临着这些困难:肱骨髁上狭窄的骨皮质,缺少足够的能力支撑钢板、螺丝(尤其是髁间窝处),以及严重粉碎的骨块、疏松的骨质等因素都使双钢板运用受到限制。
本组24例均为C类骨折,其中75%为C2及C3型骨折。采用本方法治疗,所有的患者都得到了确实、可靠的固定。术后无须外固定,在10日内即可进行患肢功能训练。75%的患者功能恢复满意。笔者认为,用双张力带法治疗肱骨远端粉碎性骨折,即使合并有明显的骨质疏松,也是值得信赖的。
作者单位:赵杰 张秋林 200433上海,第二军医大学附属长海医院骨科
王新伟 深圳银湖南方医疗研究中心第三九医院骨科
叶晓健 第二军医大学附属长征医院骨科
参考文献
［1］Cassebauma Wh. Open reduction of T and Y fractures of the lower end of the humerus. J Trauma, 1969, 9∶915-925.
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