沈慧勇 梁碧玲 钟镜联 王延斌
脊柱骨折或脱位合并脊髓损伤是一种非常严重的创伤。常规X线平片和CT扫描能对骨折和脱位明确诊断,但不能显示脊髓血肿、挫伤、水肿及硬膜外血肿。MRI具有良好的软组织分辨能力,从形态学方面评价脊髓损伤是迄今最先进的检查手段。笔者收集1994年2月～1998年2月在我院行MRI检查的116例急性脊髓损伤(其中53例行手术治疗),分析其MRI表现,探讨MRI检查在诊断脊髓损伤、选择治疗手段及评估预后等方面的作用。
临床资料与方法
1.临床资料:116例中男88例,女28例;年龄15～68岁,平均32岁。受伤方式:车祸伤54例,摔伤36例,砸伤8例,其他18例。损伤至MRI检查时间:本组病例均在1周内,其中伤后1～3天88例。损伤部位:颈椎48例,胸椎22例,胸腰椎25例,腰椎19例,骶椎2例。损伤类型:过屈型62例,过伸型23例,轴向负荷型31例。
2.MRI检查:使用荷兰产T5-Ⅱ超导型MRI。自旋回波序列和快速自旋回波序列,用脊柱表面线圈,常规行SE序列T1加权矢状位和横断位成像,TR为500～580毫秒,TE为15毫秒;SE序列或快速SE序列T2加权矢状位和横断位成像,TR为2 000～4 000毫秒。TE为20,80和22,90毫秒。
结 果
1.MRI表现:脊髓信号的强度与椎旁肌肉相似,为中等信号;脊髓信号低于肌肉信号为低信号;反之则为高信号。脊髓水肿:本组63例次,在T1 WI上呈等信号或稍低信号,T2 WI上呈均匀高信号。脊髓出血:本组33例次,脊髓内出血的信号强度与损伤时间有密切关系。本组有18例为伤后12～72小时检查,T1 WI和T2 WI均呈灶性低信号或等信号;15例为3天后检查,T1 WI信号变为高信号,T2 WI为低信号。脊髓断裂:本组1例。硬膜外血肿:本组22例次,多合并椎体、附件骨折,血肿的信号强度因时间长短而不同。椎间盘突出:本组28例次,多见于受伤节段的椎间盘向后突出。椎骨骨折:本组78例次,MRI矢状位和轴位均可观察骨折,但信号强度变化很大,主要与骨折部位的出血多少、时间长短及骨质压缩等因素有关。
2.MRI表现与手术所见:本组病例在临床检查的基础上,MRI有以下征象者,选择手术治疗:脊柱骨折,尤其是爆裂型骨折,致脊柱极不稳定者;骨折片或移位的椎体压迫脊髓者;硬膜外血肿明显,且有症状加重者;髓内出血,神经症状加重者。本组共53例选择手术,其中1例MRI仅提示爆裂型骨折,而术中同时发现硬膜外血肿;2例MRI提示硬膜外血肿,术中探查阴性;其他50例的MRI表现与手术中所见基本相符,准确率94.3%。
3.MRI与脊髓功能预后的评估:神经功能评价按美国脊髓损伤学会(ASIA)的标准分级:A级:完全性损伤,平面下及骶段无任何感觉及运动功能;B级:不全损伤,存在感觉,但无运动功能;C级:有运动功能,但肌力小于3级;D级:有运动功能,肌力大于等于3级;E级:感觉和运动正常。本组病例中,MRI显示脊髓水肿63例,有完整资料31例,治疗后脊髓功能改善1级者6例(19.4%),改善2级者19例(61.3%),改善3级者2例(6.4%),无明显改善者4例(12.9%)。髓内出血且有完整资料者19例,治疗后功能改善1～2级者3例(15.8%)。脊髓断裂1例,功能无恢复。硬膜外血肿22例次,术后功能改善1级者4例(18.2%),改善2级者5例(22.7%)。
讨 论
MRI具有无创伤、多方位成像的能力和良好的软组织分辨力,是迄今最先进的影像检查手段之一。常规的X线平片不能提示脊髓水肿、挫伤和硬膜外血肿等病变。另外,由于肩胛骨的影响,对颈胸交界处的骨折易漏诊。CT扫描对骨骼的检查,尤其是皮质骨的检查优于MRI,能清楚显示中后柱骨折及骨折碎片,但不能像MRI一样,显示脊髓及其他软组织病变。
在急性脊髓损伤中,MRI能提示脊髓水肿、髓内出血、脊髓断裂等［1］。脊髓水肿是损伤的早期表现,在T1 WI上呈稍低信号或等信号,T2WI上呈均匀高信号,水肿在创伤后7天～3周可吸收［2］。髓内出血多伴有神经挫伤,其信号强度与受伤后的时间长短有关,这主要是因为出血后髓内的脱氧血红蛋白转变为细胞外的变性血红蛋白,影响信号的强度［3］。出血早期,T1WI呈等信号,3～4天后变为高信号,而T2 WI为低信号,因此,T2 WI对区分出血和水肿很有价值。细胞坏死在T2 WI上呈高信号。由于变性、出血、水肿混杂,信号可不均匀。
MRI在制定治疗计划中,是任何其他影像检查所不能替代的。脊髓受压变形在脊柱脊髓损伤中占很大比例［4］。因此,根据MRI表现,及时手术减压是治疗的关键。相反,若临床上有神经损伤表现,但MRI仅提示脊髓水肿,无骨折移位及血肿等征象,则应保守治疗。本组MRI提示单纯脊髓水肿的病例,多为不全瘫,应用激素及脱水药物后,在1～3天内有所恢复。出血型症状重,且多合并骨折、血肿等,应尽早彻底手术减压。另外,MRI在制定具体手术方案中,亦有很大的参考价值。
脊髓损伤后残留神经结构的多少与以后的功能恢复有较密切关系。MRI能显示脊髓的病理变化,所以对脊髓损伤的预后评估亦有很大帮助。Kularni等曾将脊髓损伤的MRI表现分为3型:Ⅰ型以出血为主,预后差;Ⅱ型以水肿为主,预后好;Ⅲ型以挫伤为主,预后介于Ⅰ、Ⅱ之间［1］。本组病例与上述结果相似,MRI提示脊髓水肿,治疗后功能有改善者87.1%,部分功能无改善,可能与继发性的脊髓出血或血肿等因素有关。髓内出血而有改善者15.8%。MRI提示脊髓横断者,预后极差。
作者单位:沈慧勇 510120 广州,中山医科大学孙逸仙纪念医院骨科
梁碧玲 钟镜联 放射科
王延斌 广东省武警医院骨科
参考文献
［1］王晨光,刘慧敏,贾连顺,等.急性脊髓创伤的磁共振成像研究.中华放射杂志, 1992, 9∶619-622.
［2］Kulkarni MV, Mc Ardle CB, Kopanicky D, et al. Acute spinal cord injury imaging at 1.5T. Radiology , 1987, 164∶837-840.
［3］Bondurant FL, Cotler HB, Kulkrani MV, et al. Acute spinal cord injury: A study using physical examination and magnetic resonance imaging. Spine, 1990, 15∶161-164.
［4］Petersilge CA, Parhria MN, Emery SE, et al. Thoracolumbar burst fractures: Evaluation MR imaging. Radiology, 1995, 194∶49-52.
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