张爱军 姜勇 胡爱华 高军 韩德坦
通过对我科1995年1月～1997年1月收治的以脑挫伤为主要诊断的102例病人的首次CT资料进行研究,观察中脑及其周围池形态变化与脑挫裂伤预后的关系,发现其分级越高,预后越差。现报告如下。
临床资料
1.中脑及其周围池的分级标准:结合Lius六级分类法［1］:0级—中脑及周围池正常;Ⅰ级—中脑周围池增宽,脑干正常;Ⅱ级—中脑周围池闭塞,脑干正常;Ⅲ级—脑干变形,前后径大于横径;Ⅳ级—脑干密度改变,出血或低密度;Ⅴ级—Ⅲ、Ⅳ级组合。笔者进行改良记分,0～Ⅰ级为1分,Ⅱ～Ⅲ级为2分,Ⅳ～Ⅴ级为3分。
2.一般资料:男73例,女29例;年龄7～73岁,平均46.5岁。入院时GCS-M:≤8分27例,9～12分23例,≥13分52例。中脑及其周围池形态变化1分56例,2分24例,3分22例。预后良好74例,中残14例,重残4例,植物生存1例,死亡9例。
3.脑挫裂伤部位及治疗方法:额部38例,颞部53例,额颞部17例,枕顶部10例,小脑3例,脑干6例,广泛挫裂伤6例,手术29例。
4.结果:采用有序分组资料的线性趋势检验和χ2检验,发现中脑及其周围池形态改变分值越高,预后越差,见表1。手术组与非手术组中脑及其周围池形态变化情况比较,亦有显著性差异。见表2。
表1 中脑周围池形态变化与预后的关系
预后 记分 合计
1 2 3
良好 51
16
7
74
中、重残 5
4
9
18
植物生存、死亡 0
4
6
10
合计 56
24
22
102
χ2=30.456, P<0.01
表2 手术组与非手术组记分比较
分组 记分 合计
1 2 3
手术组 0
9
20
29
非手术组 56
15
2
73
合计 56
24
22
102
χ2=62.57, P<0.01
讨 论
1.中脑及其周围池形态变化的意义:重度脑挫裂伤(GCS≤8分)极易引起环绕中脑的环池、四叠体池及鞍上池形态学的改变。由于鞍上池易受扫描因素的影响,出现假象,而环池及四叠体池受影响小,若显示不良,多属异常［2］。故在观察中多以环池及四叠体池的形态来反映中脑周围池的变化。颅底蛛网膜腔隙受压越重,预后越差,基底池闭塞者死亡率可达93%［3］。目前公认中脑平面为死亡界面,中脑及其周围池的受压或变形是脑干损伤的证据之一。Pozzati［4］认为,颅脑外伤病人脑CT显示后颅窝脑池的闭塞是伴有脑干损伤的可靠依据。原发性脑干损伤时主要表现为环池、四叠体池受压闭塞、出血,有时可见脑干实质内的点、片状密度增高区,继发性损伤时主要改变是周围池的变形、闭塞或伴有脑干的受压移位。故通过中脑及其周围池形态的改变,能够预测脑挫裂伤病人的预后。滕良珠等［2］报告脑外伤患者环池及四叠体池消失组死亡率为80%,缩小组为19%,正常组为10%,与本组资料结果相符,中脑及其周围池形态改变3分与1分者,预后有显著性差异(P<0.01)。
2.中脑周围池改变与脑疝:小脑幕裂孔疝是幕上脑挫裂伤的常见危象,下行性小脑幕裂孔疝主要表现为鞍上池和脚间池的进行性闭塞,故鞍上池的消失与否是下行性小脑幕裂孔疝的敏感指标［5］。因鞍上池受扫描技术的影响大,所以中脑周围池的受压或消失,可反映颅内压的状态及脑干受损的程度,对脑疝的早期发现有重要临床意义。
3.中脑周围池改变与治疗方案的选择:Ottaviani等［6］认为,严重脑外伤病人的预后不但取决于颅内结构损伤的严重程度,还与治疗方案的选择及时机有关。有时脑挫裂伤的范围、合并血肿的体积及中线移位情况并未达到通常手术治疗的指标,但中脑周围池的形态改变却非常显著,特别是颞底及小脑的挫裂伤。Andrens等［7］报告17例小脑幕裂孔附近脑损伤的患者,4例12小时内发生脑疝,发生率明显高于对照组(远隔部位脑损伤)。本组中脑周围池变形或消失者,颞叶挫裂伤占68.5%。
4.中脑及其周围池的形态改变与预后:多数学者认为,中脑及其周围池的形态改变能够反映出脑外伤的严重程度,并能反映预后,形态改变分级越高,预后越差［1～4］,与本研究结论相符。严重脑挫裂伤患者经系统治疗后的CT跟踪观察中脑周围池的变化,可很好地反映治疗效果。有效的治疗指标应是中脑池的重新开放,脑干受压移位的消失。本组首次CT显示周围池受压变形或闭塞的46例,入院后24～48小时,5～7天常规行CT复查,中脑周围池重新开放清晰的36例,死亡1例;10例CT复查无变化者,死亡8例,植物生存1例。二组间有显著性差异(P<0.01)。这说明脑干受压愈久,预后愈差,治疗后中脑周围池形态改变的跟踪观察更能准确地预测预后。
作者单位:张爱军 姜勇 胡爱华 高军 韩德坦 250013 济南市中心医院神经外科
参考文献
［1］Lui HM, Tu YK, Su CT. Changes of brainstem and perimesencephalic cistern: Dynamic predictor of outcome in severe head injury. J Trauma, 1995, 38∶330-333.
［2］滕良珠,浦佩玉,薛庆澄.急性外伤性颅内血肿的CT表现与预后.中华神经外科杂志, 1993, 9∶91-92.
［3］许川,刘志兴,张宗坤,等.小儿急性外伤性颅内血肿非手术治疗.中华创伤杂志, 1991, 7∶16-17.
［4］Pozzati E. Traumtic intracerebralar hematomas. J Neurosurg, 1982, 56∶691-694.
［5］滕良珠.外伤性颅内血肿的CT表现与预后.国外医学临床放射学分册, 1989, 3∶149-152.
［6］Ottaviani F, Almadori G, Calderazzo AB, et al. Auditory brain stem and middle latency auditory responses in the progress of severe head injured patients. EEG and Clin Neurophysiol, 1986, 65∶196-202.
［7］Andrens BT, Laligam N, Sekhar MD. The significant care of intracerebral hematoma location on the risk of fentorial herniation and clinical outcome. IPC, 1988, 3∶319-321.
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