陈伟强 陈亚进 陈积圣
从1985年～1996年12月,我院共行胰十二指肠切除72例,术中发生门静脉损伤者6例,占同期手术的8.33%。现分析讨论如下。
临床资料
本组男4例,女2例;年龄29～71岁。6例中胰头癌4例,下段胆管癌1例,壶腹周围癌1例。术中发生胰后门静脉撕裂伤(附表)。6例均在术中及时发现,在加强输血补液、防止休克的同时,采用钳夹法、指压法等控制出血,修复损伤血管,病人术后恢复良好。
附表 6例门静脉损伤情况
病种 损伤部位(例) 处理 预后
胰头癌 胰后门静脉撕裂伤(2) 缝合裂口 良好
切割损伤(1) 修补切口 良好
脾静脉汇入处撕裂伤(1) 缝合裂口 良好
下段胆管癌 胰后门静脉撕裂伤(1) 缝合裂口 良好
壶腹周围癌 肠系膜上静脉汇入处撕裂伤(1) 修补裂口 良好
讨 论
胰十二指肠切除术是腹腔脏器中较大、较复杂的手术。手术死亡率较高于其他腹部脏器手术,由于其解剖深在,周围血管丰富,尤其容易损伤门静脉及其分支,处理恰当与否关系到患者的预后。
1.胰十二指肠切除中门静脉损伤的原因:门静脉在胰后由肠系膜上、下静脉及脾静脉汇合而成,周围有丰富的细小分支,而门静脉与胰腺间的间隙极小,在分离此间隙及切除胰腺外翻时极易撕裂损伤小分支。其次,胰腺癌就诊时多属中、晚期,恶性程度高,病变多已发生转移或向周围浸润,且胰腺癌、下段胆管癌、壶腹周围癌等多伴有胆道梗阻、胰管阻塞,导致不同程度胰腺炎症而增生粘连,有些因合并慢性胰腺炎而与门静脉粘连紧密,致正常解剖间隙不清,盲目横断胰腺时易致门静脉损伤。本组2例因合并胰腺慢性炎症,与门静脉粘连紧密,在分离横断胰腺时撕裂或切割了门静脉［1～3］。
2.损伤的预防:传统的方法是在切断胰腺前在胰颈上、下缘从上而下及由下而上钝性将胰腺分离后再横断,这时很容易撕裂损伤门静脉、脾静脉及其分支,甚至横断性损伤门静脉、脾静脉,尤其是合并慢性胰腺炎或伴有肿瘤侵润时。笔者的体会是在分离胰腺时,先横断胆总管,提吊其远端,分离胆总管与门静脉间隙,紧贴静脉表面由上而下把门静脉分离出来,一般不会误伤门静脉、脾静脉等。此时若能顺利通过,表明门静脉与胰腺无粘连,无浸润,横断胰腺是安全的。如果不能顺利通过,表明肿瘤与门脉粘连或被浸润。另外,切断胰腺应由上而下,由浅而深,逐层切开,不一刀横断,也可避免或减少损伤胰后静脉［4，5］。
3.损伤的处理措施:门脉血流丰富,一旦损伤,常会骤然发生凶险的大出血,血压迅速下降,以致休克。此时,应尽快暴露术野,以无创血管钳或指压法等控制出血,同时迅速建立及确保畅通的输血输液通道,尤其强调上肢粗导管输血输液通道,以保证有效回心血量。此外,若损伤严重,估计门脉阻断、修复时间较长,应考虑建立一暂时静脉转流,如肠系膜上静脉与髂内静脉或大隐静脉转流,以防止肠道淤血时间过长。Tashiro等实验显示肠淤血时间超过45分钟,即使静脉再接通也会发生广泛肠粘膜坏死,故强调在无静脉转流情况下,门静脉重建应在30分钟内完成［4，6］。本院曾有术中横断性损伤肠系膜上静脉病例,考虑修复重建时间较长,行暂时肠系膜上静脉与大隐静脉转流,大隐静脉移植修复肠系膜上静脉成功。
在控制出血的情况下,应尽快修复门脉,以避免涉及肝脏、肠系、腹腔其他脏器乃至全身的各种并发症。门静脉裂口在0.5cm以内的撕裂伤或切割伤,笔者采用5-0尼龙线修补缝合裂口。缺损超过0.5cm者,估计直接缝合修补会造成狭窄,可考虑采用静脉补片移植修补。横断性损伤应争取对端吻合,不能吻合时,可作静脉移植搭桥,常用的静脉移植物以自体静脉为佳,可取自大隐静脉、头静脉、内颈静脉。由于静脉血流慢,容易凝固、栓塞,不主张采用人造血管、生物血管移植修复门静脉［3，7］。
作者单位:陈伟强 陈亚进 陈积圣 510120 广州,中山医科大学孙逸仙纪念医院外科
参考文献
［1］Donald D, Trunkey MD. Torso trauma. Curr Prol Sur, 1987, 24∶263.
［2］David L, Dawson, Kaj H, et al. Injuries to the portal tried. Am J Surg, 1991, 161∶545.
［3］王庆兆,王子凡.腹部大血管损伤17例报告.中华创伤杂志, 1990, 6∶230.
［4］Tashiro S, Uchino R, Hiraoka T, et al. Surgical indication and significance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer. Surgery, 1991, 109∶481.
［5］Lygidakis NJ. Combined reconstruction of the bile duets and liver vessels in cancer of the hepatic duct at its bifurcation. Chirury, 1987, 58∶282.
［6］安原洋,重松宏,武藤徽一郎.腹部内 血行再建时の血流補助手段.手術,1996,50∶763.
［7］高崎健.門脈再建.手術,1996,50∶885.
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