罗春生 张石江 景华 常春林 高声甫 周采璋 胡小南 李忠东
【摘要】 目的 探讨胸外伤致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊断和治疗。 方法 对30例严重胸外伤并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者进行回顾性研究，分析其血气、PaO2/ FiO2、Qs/Qt等与诊断及治疗的关系。 结果 本组患者ARDS占同期胸外伤(306例)的9.8%，占严重胸外伤(730例)的41.1%。早期血气分析显示PaO2为(6.51±0.97)kPa, PaCO2为(4.64±1.09)kPa, Qs/Qt为( 24.72±8.93)%，PaO2/ FiO2为(12.11±2.99) kPa。30例均给予机械通气，平均6.8 d，并发肺炎13例。全组死亡4例，死亡率为13.3%。治愈者平均住院34.2 d。 结论 早期诊断和治疗ARDS，正确地使用呼吸机治疗并及时处理多发伤和休克是降低本病死亡率的有效措施。同时，早期处理并发症和合理应用抗生素也相当重要。
【关键词】 胸部损伤； 成人呼吸窘迫综合征； 呼吸，人工
ARDS complicated by severe thoracic injury in 30 cases
LUO Chunsheng, ZHANG Shijiang, JING Hua, et al.
Dept. of Cardiothoracic Surgery, General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002, China
【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) complicated by thoracic injury. Methods Thirty patients with severe thoracic injury complicated with ARDS were studied retrospectively, and their ABG, PaO2/FiO2 and Qs/Qt were analyzed to show the relationship of different treatment and the disease severity. Results In this group, ARDS accounted for 9.8% in thoracic injury, 41.1% in severe thoracic trauma. The initial PaO2 of the patients was (6.51±0.97) kPa, PaCO2 (4.64±1.09) kPa, PaO2/FiO2 (12.11±2.99) kPa, Qs/Qt (24.72±8.93)%. All the patients required mechanical ventilation (mean= 6.8 days) and 21 cases required tracheotomy. The mortality was 13.3%. The incidence of pneumonia was 43.3%. Among the survival patients, the mean length of hospital stay was 34.2 d. Conclusions Early diagnosis and treatment of ARDS, correct application of mechanical ventilation and correct treatment of multiple injuries and shock are effective methods to decrease mortality of ARDS. Meanwhile, the patients should be monitored intensively. In addition, reasonable application of antibiotics is also important.
【Key words】 Thoracic injuries; Adult respiratory distress syndrome; Respiration,artificial
胸外伤并发ARDS是危及生命的严重并发症，死亡率高。1970年1月～1998年10月，我科共收治胸外伤305例，其中重症胸外伤 73例，并发ARDS 30例，发生率占胸外伤的9.8%，占重症胸外伤的41.1%。笔者就ARDS的诊断和治疗、呼吸机的临床应用及并发症的防治进行探讨。
临 床 资 料
本组男24例，女6例；年龄20～70岁。交通伤21例，坠落伤5例，挤压伤4例。30例均有严重的胸外伤：多发性肋骨骨折(左侧 1～ 6根，右侧3～ 9根)、连枷胸、肺挫伤并血胸和(或)气胸，合并右主支气管破裂及创伤性窒息各3例，胸骨骨折2例；合并胸或腰椎骨折2例；9例伴有颅脑伤；5例伴肩胛骨、锁骨骨折，7例伴四肢骨折；4例有脾破裂( 1例伴肝破裂)；4例伴骨盆骨折；创伤性休克11例。ARDS发生在3～24 h 26例，48 h 3例，7 d 1例。
30例均有呼吸困难(30～50次/min)及外周性发绀，心率为 120～160次/min，胸廓塌陷畸形(连枷胸)，听诊肺部呼吸音减低，有湿 音。胸部 X线检查示：早期肺纹增多，呈网状，边缘模糊，继之出现斑点状浸润影，后期融合成片状影(9例)，3例右下肺不张。全组动脉血机械通气前做血气分析，结果见表1。
结 果
30例患者均行机械通气治疗，其中13例因休克、颅脑损伤、呼吸窘迫在急诊室立即行气管插管机械通气，7例因手术气管插管、术后延续机械通气，气管切开 21例，机械通气平均时间为6.8 d ( 3～24 d)，通气2 h 后血气结果见表2，可见PaO2、SvO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt明显改善，但PaO2/FiO2<26.7 kPa (1 kPa=7.5 mm Hg)，Qs/Qt >10%。30例均行胸腔闭式引流术，其中双侧胸腔闭式引流6例，剖胸止血4例。脾切除4例(1例行肝脏修补术)，开放性骨折清创固定7例，7例给予多巴胺治疗，另外还给予镇静止痛及抗生素治疗，休克者根据中心静脉压(CVP,本组为0.39～0.98 kPa)补充血容量，限制晶体液，适当地补充胶体液，并合理使用激素，酌情应用利尿剂，保持出超300～500 ml/d。全组13(43.3%)例并发肺炎，均被治愈。26例治愈者住院18～61 d，平均34.2 d。死亡4例，死亡率为13.3%，死亡原因：多脏器功能衰竭、弥漫性出血、心肌梗死(心电图证实)、感染致败血症各1例。
表1 30例ARDS患者机械通气前血气分析
项目 例数 ±s
PaO2(kPa) 6.51±0.97
<6 10
6～7 9
7～8 11
PaCO2(kPa) 4.64±1.09
<4.67 18
4.67～6 10
>6 2
PaO2/FiO2(kPa) 12.11±2.29
<10 4
10～15 19
15～18 7
Qs/Qt(%) 24.72±8.93
<20 3
20～30 19
>30 8
SvO2(%) 56.41±8.17
40～50 5
50～60 10
60～70 3
表2 30例ARDS患者机械通气2 h后血气分析
项目 例数 ±s
PaO2(kPa) 12.38±1.42
<10.67 2
10.67～15 26
15～16 2
PaCO2(kPa) 4.83±0.50
<4.67 12
≥4.67 18
PaO2/FiO2(kPa) 20.60±2.36
<20 7
20～25 21
25～26 2
Qs/Qt(%) 4.67±7.58
6～10 4
10～20 24
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