闫柏刚 杨宗城 黄跃生 刘志远 傅琼芳 何保斌
【摘要】 目的 探讨烧伤后延迟复苏情况下，快速补液对伤后早期肾脏功能的影响。 方法 利用犬40% TBSA Ⅲ度烫伤模型，24只犬被随机分为烧伤对照组、延迟快速补液组和延迟均匀补液组进行补液，观察伤前、伤后2，6，8，12，24，36和48 h血浆尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)、内皮素(ET)和血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)等指标的变化。 结果 烧伤后各组血浆Bun、Cr、ET和ATⅡ逐渐升高，至伤后2～6 h即显著高于伤前并继续升高，但补液两组上升幅度明显低于烧伤对照组，而快速补液组烧伤8 h以后（快速补液后）血浆Bun、Cr、ET、ATⅡ均显著低于均匀补液组。烧伤后各组尿量逐渐减少，补液后尿量增加，其中快速补液组尿量显著多于均匀补液组。 结论 在烧伤后延迟复苏情况下，快速补液可以减轻肾功能的损害。
【关键词】 烧伤； 休克； 复苏术； 肾功能试验
Effect of delayed rapid fluid resuscitation on renal function at the early stage after burn
YAN Baigang, YANG Zongcheng, HUANG Yuesheng, et al.
Burn Research Institute, Southwestern Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400038, China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of rapid fluid replacement on renal function in delayed resuscitation after burn. Methods The dogs inflicted with 40%TBSAⅢdegree scalding were randomly divided into 3 groups: a burn control group (C group), a delayed rapid fluid replacement group (R group) and a delayed homogeneous fluid replacement group (H group). The blood urea nitogen(Bun), creatinine(Cr), urine volume, endothelin(ET) and angiotensin II(AII) were detected before burn and at 2, 6, 8, 12, 24, 36, 48 h postburn. Results The blood urea nitogen(Bun), creatinine(Cr), endothelin(ET) and angiotensin II(AII) markedly increased 2～6 h postburn, but the parameters in R and H groups were obviously lower than that in C group after fluid resuscitation, and the parameters of R group were obviously lower than that in H group at 8 h after burn (after rapid fluid replacement). The urine volume of each group decreased post burn, but the urine volume of R and H groups increased after fluid resuscitation, the urine volume of R group was obviously higher than that in H group. Conclusions In delayed resuscitation after burn, rapid fluid replacement is considered to have effect in protecting renal function.
【Key words】 Burn; Shock; Resuscitation; Renal function test
肾脏是烧伤休克状态下血液灌流改变明显的脏器之一，液体复苏是烧伤后抗休克、维护脏器功能的首要措施。目前在我国，烧伤后不得不接受延迟复苏的病人仍占相当部分，因此，利用犬40%Ⅲ度烫伤模型，探讨延迟快速补液对肾功能的影响及机制是本研究的目的。
材料与方法
1. 动物分组及致伤：重庆地区健康雄性杂种犬24只，体重为(12.5±2.0) kg ，随机分为烧伤对照组、延迟均匀补液组和延迟快速补液组，每组8只。用质量浓度为30 g/L的戊巴比妥钠液静脉注射麻醉(1 ml/kg)后，用质量浓度为100 g/L的硫化钠脱毛，85℃水浴35 s致40% TBSA Ⅲ度烫伤（病理证实）。
2. 复苏：烧伤对照组伤后不补液；延迟均匀补液组伤后6 h起将Evans公式第1个24 h计算量［ 2(电解质与胶体各1 ml)×烧伤面积(%)×体重(kg)＋基础需要量(50 ml/kg)］在伤后6～24 h内均匀静脉输入；延迟快速补液组液体用量和种类与延迟均匀补液组一致，不同之处在于伤后6～8 h内即将液体总量的一半快速静脉输入，其余在伤后8～24 h均匀静脉输入；第2个24 h液体用量［1(电解质与胶体各0.5 ml)×烧伤面积(%)×体重(kg)＋基础需要量(50 ml/kg)］和种类两组一致。其中胶体采用质量浓度为4%的琥珀酰明胶(Gelofusine,商品名：血定安，德国B.Braun公司），电解质采用复方乳酸钠溶液，水分为质量浓度为100 g/L的葡萄糖溶液。
3. 标本采集：每只动物分别在伤前、伤后2，6，8，12，24，36和48 h于股动脉抽血，离心（2 000 r/min) 20 min后分离血浆，在-20℃下保存。伤前留置尿管，排空膀胱，伤后于各时相点记录尿量，除以该时段小时数，即为该时段平均尿量。
4. 指标检测：尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)测定采用常规方法，试剂盒购自重庆医学检验试剂研究所。内皮素(endothelin, ET)和血管紧张素Ⅱ(Angiotensin, ATⅡ)测定采用放免法，试剂盒分别购自北京中科院同位素研究所和解放军总医院东亚免疫技术研究所。
5. 统计学处理：采用华西医科大学PEMS医用统计程序包进行统计学分析，结果用±s表示。
结 果
烧伤对照组伤后12～36 h内全部死亡（12～24 h死亡5只；24～36 h死亡3只），故对照组仅统计到伤后12 h。
烧伤后各组血浆Bun、Cr逐渐升高，至伤后6 h显著高于伤前并继续升高，但补液两组上升幅度明显低于烧伤对照组，而快速补液组烧伤8 h以后（快速补液后）Bun、Cr均显著低于均匀补液组（表1，2）。
烧伤后各组尿量逐渐减少，补液后尿量增加，其中快速补液组尿量显著高于均匀补液组（表3）。
烧伤后各组血浆ET、ATⅡ逐渐升高，至伤后2 h显著高于伤前并继续升高，但补液两组上升幅度明显低于烧伤对照组，而快速补液组烧伤8 h后（快速补液后）ET、ATⅡ均显著低于均匀补液组（表4，5）。
讨 论
烧伤休克属于低血容量性休克，由此引发的缺血缺氧性损害是严重烧伤后脏器损害的首要发病因素［1］。大量失血失液时机体血流重新分配以保证心、脑血供，使包括肾脏在内的腹腔脏器缺血性损害更为明显。ET是目前已知的作用最强和最持久的缩血管活性肽，主要通过缩血管和调节肾小管分泌排泄对肾功能进行调节［2］，缺血缺氧性损伤是ET分泌的强烈刺激因素，肾脏既是ET的分泌器官，又是效应器官，循环血中ET升高既主要来源于肾脏，又是导致肾血流量下降的主要原因之一［3，4］。ATⅡ可通过改变肾血流动力学和直接刺激近曲小管Na＋重吸收以及刺激醛固酮分泌对肾脏功能进行调节，与ET有协同作用。而内皮素又具有血管紧张素转化酶样活性，能促进ATⅠ转化为ATⅡ［5］，ET、ATⅡ浓度的增加必然加重肾脏缺血性损伤。本实验中，犬烧伤6 h后反映肾脏功能的Bun、Cr即显著高于伤前并持续升高，尿量明显减少，表明严重烧伤后早期即可出现肾脏损伤、肾功能下降。而烧伤2 h后ET、ATⅡ即显著高于伤前，表明严重烧伤后的缺血缺氧性损伤刺激产生了大量ET，ET又反过来作用于肾脏，加上血容量的减少及ATⅡ增多，导致肾血管收缩肾血流量显著下降，加重了肾缺血性损伤。
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