易建阳 张全复 王 淦 崔良顺
1961～1997年我院收治胸部创伤患儿69例。现将其治疗结果报告如下。
临床资料
1． 一般资料：本组共69例。其中男49例，女20例；3～7岁12例，8～12岁24例，13～15岁33例，平均年龄11岁。致伤原因：车祸伤35例，锐器伤17例（刀刺伤15例，锐器戳伤2例），挤压伤6例（塌方受伤3例，踩踏受伤3例），牛角顶伤4例，钝器伤3例，枪弹伤2例，金属飞溅伤1例，爆炸伤1例。创伤类型：闭合伤43例，开放伤26例。肋骨骨折27例，气胸、血胸、纵隔气肿51例，肺挫伤22例，心脏损伤4例（挫伤2例，裂伤2例），气管、支气管损伤5例（闭合伤3例，开放伤2例），创伤性窒息3例，金属异物存留1例。合并其他部位1～3处多发伤24例。重要临床表现：不同程度呼吸困难42例，占61%，其中出现发绀9例。根据年龄，以收缩压<79.5～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉压差<30 mmHg为休克的血压指标，小儿正常收缩压按80+（年龄×2）计算［1］。本组发生休克29例，占42%；有意识障碍8例，出现昏迷5例。
2． 治疗方法：对呼吸困难者迅速清理呼吸道和给氧，有呼吸衰竭表现或昏迷者行气管内插管、呼吸机辅助呼吸；对休克表现者行抗休克治疗。肋骨骨折和肺挫伤主要是对症治疗。血胸、气胸、纵隔气肿，多数行胸腔穿刺和闭式引流，必要时行胸骨上凹切开或多处皮肤切开。开胸手术16例，其中13例为开放伤。紧急开胸12例，其中创口大、开放性气胸、污染严重者2例，难以纠治的出血或失血性休克者9例（胸壁动脉损伤、肺裂伤6例，心脏裂伤2例，支气管损伤1例），金属异物存留1例。后期手术4例，包括支气管损伤3例，凝固性血胸1例。
结 果
本组治愈64例。死亡5例（7%），均为多发伤，其中手术死亡2例，分别为合并颅脑损伤和脾破裂，同时又进行开颅、开腹手术；另3例中有2例合并颅脑损伤，1例合并骨盆、直肠和后尿道损伤。对16例心脏、气管、支气管损伤和开胸手术患者随访。结果3例失访，其他13例随访4个月～26年。生长发育良好，心肺功能正常，气管、支气管无明显狭窄。
讨 论
1．发生率与主要伤因：本组69例，占我院同期收治胸外伤1 061例的6.5%，男多于女，车祸仍是最常见的致伤原因。在33例13～15岁大龄儿童组中，车祸伤12例占35%，刀刺伤14例占42%；在12岁以下的儿童，牛角顶伤、人群的挤压踩踏致伤亦多见。
2．早期临床主要特征：（1）呼吸困难。因小儿呼吸道的解剖特点［1］，胸部创伤易造成呼吸道狭窄或阻塞，发生呼吸困难。小儿代谢旺盛，机体需氧量大，呼吸中枢发育差，对缺氧和二氧化碳蓄积耐受力差，缺氧如不及时解除，会在短时间内产生严重的临床恶果。呼吸困难常见于呼吸道阻塞、血气胸或合并严重的颅脑损伤。此时，X线检查和血气分析必延误治疗，而物理检查和诊断性胸腔穿刺是有效的诊断方法。脉率氧饱和度监测可迅速显示组织缺氧程度，并能提示处理的效果。（2）休克。小儿总体液量及血容量绝对值小，一个少量的损失即可能影响血容量，尤其是多发伤多处少量的失血，可能已造成危及生命的大量失血。小儿心腔小，代偿功能差；又因总体液量少，组织液进入血管内恢复血容量的代偿功能差，临床有时观察不到休克的代偿期。所以，要尽早防治休克，以免休克发展到失代偿期而难以救治。
3． 小儿胸部闭合伤特征：小儿胸、肋骨及血管弹性好，但胸廓前后径小，受力时胸壁相对移位较大。因此，临床有以下特征：（1）肋骨骨折少。如发生，提示创伤较重，本组发生率39%，明显低于笔者以往的报告［2］。国外［3］及我院曾报告第1，2肋骨骨折有提示创伤较重的临床意义。此症本组8例中发生休克8例，多发伤7例。而另外15例其他肋骨骨折中发生休克8例，血气胸13例，多发伤8例，死亡3例。可见创伤程度之重，两者有相同的临床意义。（2）多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折。本组21例中仅8例有肋骨骨折，13例无骨折中有5例气胸。因此，切不可在早期因X线检查无肋骨骨折而予轻视。如遇胸部受前后外力致伤儿童，需行心电图和血清酶检查，警惕心脏挫伤的可能。（3）易发生支气管损伤［4］。沈家宜等［5］报告，主支气管损伤在少年儿童胸外伤的发生率为15％，有人［4，5］主张尽早手术治疗。本组闭合伤中仅3例（7％），其中1例气管损伤表现双侧胸腔和纵隔张力性气胸、气肿，经保守治愈；另2例均表现为肺不张，经手术治愈。
4． 关于开胸手术：本组开胸手术共16例，占23％，其中闭合伤仅3例手术。小儿组织修复能力强，血管、肋骨弹性好，不易受损伤，除难以控制的出血或气胸，多可采用非手术治疗。开放性损伤手术率占50％，这是由于小儿抗休克代偿力、对缺氧的耐受能力和抗感染能力均差。据此，对开放伤，尤其是创口大、污染重、严重失血性休克、疑有心脏大血管损伤、支气管损伤、异物存留，均应积极行手术治疗。
作者单位:210008 南京市鼓楼医院心胸外科
参考文献
1 余亚雄，主编. 小儿外科学.第1版.上海:上海科技出版社，1979.7-21.
2 崔良顺,易建阳.胸部外伤523例临床分析.江苏医药,1985, 11∶13.
3 Glinz W，著.胸部损伤.第1版.吴生一,朱恩良，译。上海:上海翻译出版公司， 1987.65.
4 张广付, 张洪伟. 小儿外伤性支气管断裂的治疗特点.中华创伤杂志, 1997,13∶352.
5 沈家宜,高尚志,程邦昌,等.少年儿童胸部外伤.胸心血管杂志, 1985,1∶149.
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