付祥林 罗 军 凌 康 刘学芸
笔者总结我院1996～1998年间收治的1041例创伤患者共1319处创口的急诊清创治疗体会。
临床资料
1．一般资料：本组1041例共1319处开放伤口，其中男844例（81.07%），女197例(18.92%)；年龄24～81岁，平均37.6岁。
2．伤因：车祸伤282例（27.09%），坠落伤115例 (11.05%)，刺伤146例(14.02% )，切割伤322例(30.94%)，挫裂伤176例(16.90%)。
3．伤口部位：头、面部386处（29.30%），四肢623处(47.20%)，胸腹94处(7.10%)，腰背216处(16.40%)。全身1处伤口819例（78.67%），2处伤口181例（17.30%），3处伤口26例（2.50%），4处以上15例（1.44%）。
4．创口伤情分度见表1。
5．治疗：全部伤口在局麻下急诊清创，常规注射预防剂量破伤风抗毒血清（TAT）。
6．结果：甲级愈合1 178处（89.31%），部分拆线引流愈合110处(8.34%)，拆线换药31处(2.35%)。本组无破伤风或其他特殊感染发生。
表1 1041例急诊清创口伤情分度
分度 伤处数 长度（cm） 深度（cm） 活动出血 组织碾挫缺损 污染
Ⅰ 409
<3
<1
无 无 无
Ⅱ 435 <5 <2 少 无 无
Ⅲ 251 <6 <2.5 少 轻 轻
Ⅳ 155 <7 <3 明显 重 明显
Ⅴ 69 <6 >2.5 明显 严重 严重
讨 论
1．重视急诊医学建设，加强急诊清创术的质量管理。从本组病例统计中不难看出，由于经济建设的高速发展及人们日常活动的频繁，创伤已明显增多［1］。其中大多数损伤创口需急诊清创处理，如处理不当，不论在经济上还是在精神上，均会给患者带来损失与痛苦。本组感染发生率达10.69%。分析其原因，笔者认为应加强急诊学科建设，充实清创手术室的器材、设备并按正规手术室要求配备和管理，提供创口清创的基本条件［2］。手术室应面积充足，流向合理，通风、照明良好，温湿适宜，消毒方便，效果肯定，并且邻近抢救物品设备。
2．强调急诊清创术的规范程序操作，有效降低感染率。往往由于伤口小，损伤不重，清创时高年资医师虽有经验但不重视，认为只不过简单缝几针；年轻医师对各类型的伤口又无处理经验，草草消毒缝合几针了事。对本组141例感染病例分析发现，Ⅰ度伤口小而浅，无污染，创口整齐，其术后感染率为0.0%；Ⅴ度伤口大而深，挫伤、缺损较重，污染亦重，其术后感染率达23.19%；Ⅱ度伤口感染率仅为4.80%，而Ⅲ、Ⅳ度伤口感染率达25.10%。这说明损伤重、污染重伤口的手术疗效反映了清创愈合的水平。本组Ⅲ～Ⅳ度伤口清创治疗中高达1/4的感染率，应引起同道们的高度重视。认为应强化急诊外科医师的职业道德，对青年医师要进行规范的清创术训练，使其掌握各类型伤口正确规范的手术操作技术［3］。重点是伤区的清刷冲洗消毒，局麻时忌经伤口内入针，提高失活组织的识别能力，防止切剪过多组织或切除不够。软组织丰富、功能影响不大处可稍多切除可疑失活、挫伤较重、污染重的组织；活动功能部位要注意保留软组织，但必须彻底清创。Ⅲ度以上伤口要彻底止血，伤口深而富有肌组织要进行良好引流，防止伤口内积血而致感染。缝合中注意伤口的良好对合，防止高张力，尤其指（趾）端伤口。只要把好责任关、规范关、操作关，就能有效降低急诊清创的感染率。
3．重视规范清创患者的病历记录，严格交接班。急诊清创术后大多数患者将离院，再次复诊时，接诊医师不一定了解伤情和手术情况。本组中就有不少不知复诊、拆线时间，引流物未按期拔出，有明显炎症反应而未及时处理和过期来拆线等病例。这无疑影响了疗效并增加了患者痛苦。应强调术者术后做好病情记录，如伤口部位大小、深度，有无活动性出血，邻近血管、神经、肌腱有无损伤及处理，缝合方式，引流放置，有无制动及复诊时间，以及其他注意事项的记录。这样既可加强治疗的延续性，又可增强医师的自我保护意识。
4．加强对特殊患者的整体治疗。近年来，创伤后清创患者中吸毒病例明显增多。吸毒者因吸用毒品全身情况极差，由于毒品依赖和治疗中出现“戒断综合征”，机体易感性明显高于一般患者，且伤后自持能力差，伤口敷料经常脱落而再污染或再损伤，使用一般抗生素疗效较差。通过对本组中此类患者的治疗观察，积累了“戒断症状”的诊断、“纳洛酮”的应用和术后首选足量高效抗生素的经验。笔者在术后加强对该类患者的监控，取得了较好疗效。
5．重视手术质量，合理使用抗生素。由于伤者大多数身体健康，规范的清创术后Ⅰ～Ⅱ度伤口不使用抗生素即可获得痊愈；Ⅲ度伤口术后常规口服抗生素效果满意；Ⅳ～Ⅴ度伤口术后急诊留院后，使用抗生素3～4天，可静脉滴注或肌肉注射。原则是早期、足量、短时间用药，术后常规注射TAT。本组无一例破伤风或其他特殊感染发生。
作者单位:400042 重庆,第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所急诊科
参考文献
1 王正国. 现代创伤学研究的某些进展. 中华创伤杂志, 1995,11∶262-265.
2 王一镗. 提高我国急诊医学的总体水准,迎接新世纪的来临.中国急救医学,1998,18∶1.
3 孟宪民. 外科医生的手技与心理训练和青年医生谈心. 中国实用外科杂志, 1995, 15∶579-580.
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