徐能 杨丰真 陆晨照 章承修 张晓剑
金小平 李建强 蒋富贵 朱晓东
笔者对自1995年3月～1997年3月收治且有随访记录的28例移位关节内跟骨骨折病人作了总结。
临 床 资 料
1.一般资料：本组男18例，女10例；年龄21～61岁，平均35岁。受伤原因：坠落伤19例，跌伤7例，车祸伤2例。
2.治疗方法：入院后常规行CT检查，患肢加压包扎，石膏托固定。术前准备完毕后，一般3～7天，根据CT扫描图像，对后关节面骨折移位Ⅱ度以上的病人行手术治疗。取外侧弧形切口，切口起自外踝上方三指跟腱与腓骨之中间，至于第五跖骨基底部，显露并保护腓肠神经，不打开腓骨肌腱腱鞘，切断跟腓韧带，暴露距下关节，揿开外侧壁暴露距下关节面。直视下行撬拨复位恢复塌陷的后关节面，结合其他手法如牵引跟骨结节，侧向挤压，使膨出的外侧壁复位，力求恢复距下关节的正常解剖形态。后关节面下方空隙用漂洗干净的小块同种异体骨植入。同种异体骨为上海市伤骨科研究所骨库深低温冷冻辐照骨。手术在驱血带和C臂X线机下进行。术后加压包扎，术后48小时开始距下关节活动，术后8～10周逐步扶双拐至单拐行走，术后3个月弃拐行走。
3.CT分类：按照Roy Sanders［1］提出的方案，依据跟骨的额状面与横断面CT扫描图像，选择反映距骨后关节面最宽的一幅额状面扫描图像，平分成三个柱，由外向内以A、B二点表示，外侧柱包括A点之外侧，中柱为A、B之间，内侧柱为B点之内侧部分，距骨后关节面边缘为C点，C点和载距突的一部分与前面三部分把跟骨分为四部分。依据骨折线的位置与移位程度，把关节内跟骨骨折分为四型：Ⅰ型为骨折无移位；Ⅱ型为后关节面二部分骨折，类似于胫骨平台劈裂骨折，依照崐骨折线的位置分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三个亚型；Ⅲ型为后关节面三部分骨折，特点为关节面中间塌陷，类似于胫骨平台中央塌陷骨折，依照塌陷的位置和范围分为Ⅲab、Ⅲac、Ⅲbc三个亚型；Ⅳ型为四部分骨折，包括粉碎骨折。
4.本组病例平均随访18个月，采用Maryland Foot Score评分标准［1］，从疼痛与功能两方面具体评定，总分100分。优：90～100；良：75～89；中：50～74；差：<50。治疗结果见附表。
附表 28例移位关节内跟骨骨折的手术治疗效果
CT分型 例数 优 良 中 差 优良率(%)
Ⅱ 13 8 3 2 0 84.6
Ⅲ 9 5 2 2 0 77.7
Ⅳ 6 0 3 2 1 50.0
合计
28 13 8 6 1 75.0
讨 论
关节外跟骨骨折采用闭合复位方法治疗，多能取得较好疗效。关节内跟骨骨折就大不一样，尤其是关节面粉碎性骨折，致残率很高。文献报道，关节内跟骨骨折的致残率为20%左右。传统方法包括手法闭合复位、加压包扎、石膏固定、早期功能锻炼，疗效均不太满意，通常仅用侧位片Bolher角和Gissane角来衡量。近年来，Lynn［2］对保守治疗的30例关节内跟骨骨折进行关节面塌陷程度CT分类，发现最后临床结果与Bohler角、Gissane角减少无关，而与跟骨后关节面破坏的严重程度有关，保守治疗对Ⅱ型、Ⅲ型后关节面塌陷的跟骨骨折效果较差。
进入80年代，借助CT技术可以清楚地了解后关节面骨折的严重程度［1］，对后关节面塌陷骨折采用切开复位内固定、早期功能锻炼已成为广为接受的治疗模式，但需要二次手术取内固定物。笔者采取切开撬拨复位，重点重建后关节面，通过各种手法恢复跟骨的正常高度、宽度和长度。复位后用同种骨植入，一方面起到早期支撑关节面维持复位的作用，另一方面避免二次手术，同时也获得较好的功能效果，是一简单易行的方法。
作者单位：215200 江苏省吴江市第一人民医院骨科(徐能、章承修、张晓剑、金小平、李建强、蒋富贵、朱晓东)；兖州矿务局总医院骨科(杨丰真)；上海市伤骨科研究所(陆晨照)
参 考 文 献
1 Roy S. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop， 1993， 290∶87-95.
2 Lynn AC. Intraarticular calcaneal fractu-res. Clin Orthop， 1993， 290∶47-53.
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