余兆雄 蔡勇 胡清 艾旭 肖光雄
摘要 目的：探讨一种全膀胱切除或全盆腔脏器切除术后尿流改道方法。方法：对2例全盆腔脏器切除和1例全膀胱切除患者行去带盲结肠可控膀胱术。结果：随访4～16个月，贮尿囊平均容量450 ml，平均内压为(1.96±0.49) kPa，无输尿管反流，血电解质和肾功能正常，排尿控制良好。结论：去带盲结肠可控膀胱术具有手术操作简单，贮尿囊容量大、内压低，自控排尿良好，并发症少等优点，是目前较为理想的尿流改道方法。
关键词 膀胱切除术 尿路分流术 可控性人工膀胱
Detenia cecocolon continent urinary reservoir (Report of 3 cases)
Yu Zhaoxiong Chai Yong Hu Qin et al
(Department of Urology,the First People′s Hospital of Jinmen,Hubei,448000)
Abstract Purpose:To search a new method of urine reservoir.Methods:Detenia cecocolon continent urinary reservoir was performed for 3 cases.Results:The patients have been follow up for 4～16 months.The averge capacity of the urine reservoir has been 450 ml,the averge intrareservoir pressure (1.96±0.49) kPa.There has been no evidence of ureter reflux.Serum electric and renal function with in normal limits.Continence of urination has been excellent.Conclusions:Detenia cecocolon continent urinary reservoir could assure a large capcity continent urinary reservoir with low intrareservoir pressure and less complications and the surgical technique is easier to carry out.
Key words Cystectomy Urinary diversion Continent urinary reservoirs
全膀胱切除或全盆腔脏器切除后，寻找一种理想的尿流改道方法，一直是泌尿外科学者们探讨的课题。我科1998年4月～1999年5月对1例全膀胱切除和2例全盆腔脏器切除患者行去带盲结肠可控膀胱术，取得了满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组3例均为男性，年龄47～71岁。其中膀胱癌浸润至直肠、直肠癌浸润至膀胱及复发性多发性浸润性膀胱癌各1例，术前及术中检查均未发现远处转移。病检结果：2例为膀胱移行细胞癌(Ⅱ～Ⅲ级)，其中1例浸润至直肠；1例为直肠腺癌浸润至膀胱。
1.2 手术方法
2例先行全盆腔脏器切除，1例行根治性全膀胱切除。均行盆腔淋巴结清扫。
游离肠段：距盲肠15 cm，距结肠脾曲10 cm切断肠管，作回结肠端端吻合，恢复肠道连续性。
建立贮尿囊：用碘伏溶液反复冲洗和浸泡肠腔，缝闭结肠残端。将盲肠、升结肠游离，每隔2～4 cm分段切断其前结肠带和网膜结肠带，切断深度达结肠环肌。切断前后注水测压结果见表1。
表1 结肠带切断前后贮尿囊容量和压力变化
例序 容量(ml) 压力(kPa)
切断前 切断后 切断前 切断后
1 300 480 2.67 1.62
2 350 500 3.16 1.75
3 280 410 3.41 1.23
注：压力为注水200 ml时测定所得数据
输尿管与贮尿囊吻合：分别将双侧输尿管修剪后吻合在盲肠壁结肠带上，吻合方式采用“乳头法”，即于盲肠壁结肠带上作一纵形切口，潜行分离粘膜下组织，于粘膜上切一小切口，作粘膜与输尿管断端全层间断缝合，再作肠壁浆肌层与输尿管壁浆肌层间断缝合，使输尿管在肠壁上的开口呈乳头状。
可控输出道的建立：如阑尾长度在7 cm以上，能插入F10导尿管，无炎症，系膜长，则以阑尾作输出道，于麦氏点造口。本组有2例用此法。如果阑尾不具备上述条件，则将末端回肠作为输出道，即用F12导尿管从回肠断端插入贮尿囊内，将对系膜缘的肠壁内翻两层间断折叠缝合，缩窄末端回肠，于脐部造口。本组有1例用此法。
贮尿囊前壁与腹前壁固定，并作贮尿囊造瘘。
1.3 术后处理
术后7 d拔除输尿管支架引流管，术后2周和3周分别拔除贮尿囊造瘘管和输出道引流管，术后早期定时冲洗贮尿囊，拔除输出道引流管后，嘱患者定时导尿，并逐渐延长间隔时间，术后早期夜间持续导尿。
2 结果
本组3例，随访4～16个月，患者均能完全控制排尿，术后2个月后可3～5 h导尿1次，无溢尿，夜间导尿1次。术后复查血电解质均在正常范围，肾功能正常。静脉肾盂造影无肾积水，贮尿囊造影均无输尿管反流，术后贮尿囊压力为(1.96±0.49)kPa，容量450 ml。
3 讨论
对罹患膀胱癌或其他疾病需全膀胱切除或全盆腔脏器切除而行尿流改道者，既往采用回肠膀胱及直肠代膀胱术，患者需佩带尿袋，生活质量差。Kock及Rowland等〔1，2〕介绍的方法虽能达到可控效果，但操作复杂，并发症多。Alcini及梅骅等〔3，4〕报告用切断结肠带的方法建成的盲结肠新膀胱具有高容量、低内压、高顺应性，而且手术方法简单，并发症少，使尿流改道术取得了突破性进展。本组报道3例去带盲结肠可控膀胱术并结合文献对有关问题进行探讨。
低内压贮尿囊是防止尿失禁及输尿管反流的重要因素。盲肠、升结肠贮存功能的适应能力较其他肠管强。Gilchrist〔5〕用盲肠、升结肠做贮尿囊，术后在贮尿囊充盈尿液时肠管蠕动，可使内压间歇性升高，甚至达到9.80 kPa，从而导致尿液向输尿管反流及尿失禁。切断结肠带可降低肠壁张力，消除结肠袋，增大肠管半径及长度，在相同腔内压力下，可使容量成倍增加，从而降低内压〔3，6〕。本组切断结肠带前后膀胱内压及容量变化即可证实。本方法与去管重建手术比较，大大简化了手术操作，并避免了肠瘘等并发症的发生。
抗逆流的输尿管贮尿囊吻合是防止输尿管反流的关键。应用非去带肠管重建贮尿囊，当尿液充盈时可出现非抑制性收缩，囊内压可高于输尿管顺流压而导致反流。我们采用“乳头法”行输尿管贮尿囊吻合，方法简单，易于掌握，术后造影均未发现反流。
可控腹壁输出道是预防尿失禁的决定性因素。由于阑尾内腔较窄，肌层有张力，阑尾与盲肠连接处有Gerlach瓣，可防止尿液反流。阑尾与盲肠壁作乳头状吻合，可加强抗尿失禁的功能。如果阑尾已切除或条件不具备时，可改用回肠作为输出道，即于末端回肠对系膜缘内翻折叠缝合两层，缩窄末端回肠，缝合后固定时管壁不要扭曲，以便于插管。本组有2例采用阑尾作输出道，1例用末端回肠作输出道，抗尿失禁效果均满意。
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