张炯 徐佑璋 乔勇 陈曾德
摘要 目的：探讨后尿道狭窄并发医源性尿道假道的诊断及治疗方法。方法：对8例后尿道狭窄并发尿道假道患者均采用尿道造影及尿道B超检查；除1例行直视下尿道内切开加TUR术外，余7例均行开放性手术治疗。结果：7例为强行尿道扩张所致，1例为不正规膀胱镜操作所致。8例经开放性手术或腔内治疗均获成功。结论：经尿道B超诊断尿道假道优于尿道造影，而开放性手术治疗更多的是选择旷置假道的手术方式。
关键词 医源性损伤 后尿道狭窄 尿道假道 B型超声
Diagnosis and management of iatrogenic urethral false passage
(Report of 8 cases)
Zhang Jiong Xu Youzhang Qiao Yong et al
Department of Urology，the 6th People's Hospital of Shanghai，Shanghai，200233
Abstract Purpose：To study the diagnosis and treatment methods of posterior urethral stricture complicated iatrogenic false passage. Methods：8 cases were diagnosed by urethrocystography and transrectal ultrasound (TRUS). 7 cases were operated with the posterior urethra anastomosis except 1 case with DIVU and transurethral resection treatment. Results：7 cases were caused by violent dilatation and 1 case by incorrect cystoscopy. All patients were treated successfully. Conclusions：TRUS was more effective than urethrocystography in diagnos ing the false passage，and false passage retaining was often chosen to treat the disease.
Key words Iatrogenic injury Posterior urethral stricture False passage B-Ultrasound
尿道假道的发生在临床上并不多见，近年来随着腔内操作日趋增多，其发生率有所增加。我院自1992年1月～1998年6月共收治医源性尿道假道患者8例，均同时伴有后尿道狭窄，其中1例行直视下尿道内切开加尿道假道切通术(TUR术)，7例行狭窄段切除、假道旷置、尿道端端吻合术，均获得成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组8例，均为男性，年龄22～57(平均37)岁。均同时存在后尿道狭窄，并留置膀胱造瘘。其中7例为外伤性骨盆骨折伴后尿道断裂，急诊行尿道会师术失败，4例继行经会阴尿道端端吻合术再失败；1例作单纯膀胱造瘘。8例均行尿道造影及尿道B超，提示狭窄段最长5.0cm，最短1.8cm；假道最长4.2cm，最短1.4cm，平均2.7cm；假道位于尿道腹侧3例，背侧5例；呈盲端1例，与膀胱颈部相通7例。尿道与假道相距0.5～2.0cm，平均1.5cm。
1.2 治疗方法
本组8例中，行狭窄段切除、假道旷置、尿道端端吻合术7例8例次；行直视下尿道内切开加TUR术1例2例次。
开放性手术：患者常规麻醉后取截石位，作会阴部倒Y形切口，游离尿道，通过尿道外口插入尿道探杆，在探杆引导下至狭窄段远端离断尿道。耻骨上切开膀胱，自尿道内口插入F24探杆探测后尿道，在探杆晃动下作会阴部瘢痕切除。在切除瘢痕过程中注意尿道腹、背侧是否存在假道，一般均能发现，将正常尿道粘膜游离0.5cm，用电刀切除假道残端，并作电灼和旷置术。如术中无法找到假道，可通过直肠法B超帮助找到假道并将其旷置。狭窄段及周围瘢痕切除干净后，将远近段正常尿道在无张力情况下行端端吻合，尿道内置F16硅胶导尿管，会阴切口内放置引流片，膀胱置造瘘管引流尿液。
腔内治疗：采用美国ACMI直视下尿道内切开镜及日本OLMPUS电切镜。患者在硬膜外麻醉下取截石位，直视下将F19尿道内切镜进至尿道，在导引管引导下于12点切开狭窄的瘢痕组织，直至能放入F26电切镜。在直肠法B超引导下，指引电切襻放置位置及电切深度，将假道与后尿道间隔膜组织切除，使后尿道与假道切通。术毕留置导尿管引流。
2 结果
本组8例中，7例为强行尿道扩张所致，1例为不正规膀胱镜操作所致。6例行狭窄段尿道切除加假道旷置加尿道端端吻合术一次成功，术后均排尿通畅，治愈。1例行经尿道内切开加TUR术一次成功，术后尿道扩张2个月后排尿通畅，治愈。另1例在外院急诊行尿道会师术失败，改行尿道内切开并多次尿道扩张形成尿道膀胱假道，导致第1次尿道端端吻合于此假道上，虽尿道扩张至F24，但仍不能排尿。转入我院后，因未注意到真尿道的存在，以至再次作尿道端端吻合术失败，术后复查尿道造影和直肠法B超，发现尿道端端吻合再次误接假道，虽再次行经尿道内切开加TUR术，但仍失败，后在直肠法B超监视下第3次行狭窄段切除、假道旷置、尿道端端吻合术始获治愈。
3 讨论
3.1 病因
假道是尿道狭窄病变中一种比较少见的并发症，其发生的原因主要是医源性因素，而且绝大多数为粗暴的尿道扩张所致。当尿道扩张遇到阻力时，常用力过猛，探杆绕过瘢痕进入尿道管腔以外的组织内，久日久之，假道内壁部分上皮化，致使其经久不愈，形成假道〔1〕。少数患者因球部尿道部分或完全断裂，操作者盲目用探杆试插导尿管，从而造成尿道损伤加重，假道形成。本组1例即是因操作者过分下压膀胱镜体，在遇到外括约肌收缩有阻力时使用暴力强行通过而使尿道损伤形成假道。其余7例为尿道会师和尿道端端吻合术后尿道扩张不当所形成。
3.2 影像学评价及诊断
传统用于诊断尿道狭窄及假道的影像手段主要是逆行尿道造影和排泄性膀胱尿道造影，这些可以比较直观地反映尿道狭窄的部位、长度和假道的位置，以及狭窄段与假道间的距离，为手术方案的选择提供依据。但尿道造影静态显像在一些复杂性尿道狭窄合并假道患者中有时会让医生对假道的判断造成错觉，很难区分真尿道与假道。Perkash等〔2〕认为X线尿道造影对假道检测效果不满意的原因可能与假道口上唇活瓣作用有关，即排尿时上唇关闭假道口，使造影剂不能进入假道。尿道实时超声对诊断复杂性尿道狭窄及假道的优势在于〔1，3〕：①能清晰辨明尿道管腔、海绵体组织及尿道周围情况；②诊断尿道狭窄段和假道的实际长度比尿道造影更为准确；③可以动态地显示真、假尿道的不同形态以及膀胱颈部开放的过程，很容易区分真尿道与假道；④可以测量瘢痕组织的后缘距直肠前壁的距离，对手术时避免直肠损伤具有重要意义；⑤既无碘剂对尿道的刺激，也无放射线对人体的损害。本组8例术前均行尿道B超及尿道造影检查，其中7例行开放性手术，发现尿道B超描述比尿道造影检查更接近实际切除狭窄段的长度。在对假道判断方面，由于B超可动态观察尿道的充盈和排空情况，比尿道造影更显示出优越性。本组1例后尿道狭窄患者在尿道再次端端吻合术后2周即出现排尿困难，复查尿道造影不能确定真、假尿道，而尿道B超可提示前尿道与假道误接，从而在直肠法B超引导下找到真的后尿道并与之吻合而治愈。
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