阮元峰 刘迎娣
摘要 目的：探讨重度肾损伤的切肾原因，提高保肾率。方法：对58例重度肾损伤作肾切除者进行回顾性分析。结果：肾碎裂伤、横断伤、肾蒂伤22例(37.9%)，肾全层裂伤33例(56.9%)，病理性肾损伤3例(5.2%)。结论：患者损伤程度重、全身状况差、有合并伤及延迟手术是构成肾切除的主要原因；积极改善患者全身状况，正确估计损伤的病理类型，尽早修复肾脏裂口，对非手术治疗效果不佳者，争取在72h内手术探查，是减少重度肾损伤切肾率的关键。
关键词 肾损伤 肾切除术 病理类型
An analysis of renal removal in 58 cases of severe rena l injuries
Ruan Yuanfeng Liu Yingdi
Department of Urology，the People′s Hospital of Xuanzhou City，Xuan zhou，Anhui，242000
Abstract Purpose：To evaluate the reasons for renal removal of severely injured kidney and increase the opportunities for retaining kidney. Methods：58 cases of renal removal of severe renal injuries were analyzed retrospectively. Results：22 cases were smashing injury，amputation，renal pedicale injury(37.9%). 33 cases we re disruption，renal pedicle injury(56.9%). 3 cases were pathological renal injury (5.2%). Conclusions：The main causes of the renal removal consist of intensive injury，extremely poor general statues，complicated inju ries and operation delay. The reduction of renal removal chances depends on the efforts of improving patients′s general statues actively，accurate estimation of pathological injury types，repairing the breakage timely，and operative explor ation within 72 hours，if the general statues of patients don′t improve obvious ly after conservative treatment.
Key words Renal injuries Nephrectomy Pathological type
我院自1985年1月～1998年6月共收治肾外伤患者312例，其中因重度肾损伤作伤肾切除术58例。为了提高重度肾损伤的保肾率，现对58例切肾原因进行分析，并将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例，男39例，女19例，年龄12～65岁，平均31岁。左肾损伤33例，右肾损伤25例；肾碎裂伤9例，横断伤11例，肾蒂伤2例，肾全层裂伤33例，病理性肾损伤3例(分别为肾肿瘤破裂1例，肾盂结石伴巨大肾积水破裂2例)。其中并发脾破裂19例，肝破裂6例，肠系膜破裂2例。致伤原因为车祸致闭合性肾损伤32例，坠落伤10例，重物击伤7例，塌方致伤4例，锐器致开放性肾损伤5例。伤后距就诊时间为1h～2d，平均3.2h。
1.2 临床表现
58例均有明显肉眼血尿(其中11例因大量血凝块致尿潴留)及伤侧腰部胀痛或触痛，13例伴明显腹膜刺激症状，21例可触及伤肾区饱满，25例就诊时即出现不同程度休克，27例腹腔穿刺抽出不凝血液。
1.3 诊断与治疗
本组作IVU检查10例，4例患肾不显影，2例延迟显影，3例造影剂外溢。B超检查17例，均提示伤肾影增大、肾周血肿等异常改变。CT检查14例，提示肾碎裂伤伴脾破裂3例，伴肝破裂1例，肾横断伤4例，肾全层裂伤或伴肝、脾损伤6例。
入院后即行剖腹探查而切除伤肾39例，其中全层裂伤16例。行非手术治疗19例，给予止血、预防感染及支持治疗，并嘱其绝对卧床休息。在保守治疗过程中，因活动或用力排便致大量血尿而切除伤肾9例，因血尿无法控制或突然发生大量血尿致血压下降而切除伤肾6例，因肾脏感染、血尿加剧而切除伤肾4例。延迟肾切除时间距入院后2d～2个月，平均5.4d。
2 结果
经手术证实，肾碎裂伤、横断伤、肾蒂伤22例(37.9%)，肾全层裂伤33例(56.9%)，病理性肾损伤3例(5.2%)。
3 讨论
肾脏解剖位置隐蔽，其前后内外侧均有良好保护，一般不易受伤。但近年来重度肾损伤的发生率明显增加。统计我院同期肾损伤病例，29.8%属重度肾损伤，其中交通事故致伤者占61.3%。
重度肾损伤因局部损伤重、出血多、伴发合并伤等原因，常发生创伤性或失血性休克(本组43.1%)。为挽救生命，减少失血量，缩短手术时间，常需及时切除伤肾。肾损伤的病理类型决定手术方式，肾碎裂伤、横断伤及肾蒂伤由于修补困难或出血量太大，探查伤肾时常被迫切除伤肾。该类型肾损伤占本组的37.9%，为重度肾损伤切肾的主要原因。
重度肾损伤常并发其他脏器损伤，尤以腹腔实质性脏器为多。对合并伤的处理，一般先处理腹内脏器伤，再处理肾损伤。由于手术时间长，肾出血进一步加剧，腹膜后血肿更趋增大，在切开后腹膜清理血肿时，因突然减压，常致患者血压下降，被迫作伤肾切除。这也是重度肾损伤切肾的原因之一。
盲目探查肾脏，或手术操作不细致是导致伤肾切除的另一原因。一般认为，闭合性肾损伤作IVU、CT检查时有明显造影剂外溢或不显影者、伤后出现严重休克而失血原因不清者或并发腹腔脏器损伤者，可作手术探查〔1〕。但重度肾损伤或伴休克者，由于病情重而无法作B超或CT检查，其临床症状易被掩盖，直到手术探查时才发现肾损伤。而在分离肾裂口处脂肪及探查肾裂口时，致堵塞于裂口的血凝块脱落或撕裂原裂口，使已停止出血的裂口再出血而切除伤肾。本组有2例在探查肾脏时发生大出血，加之肾裂口、肾周出血而无法寻及出血点，被迫切除伤肾，其中1例为肾上极肾副动脉断裂，1例为肾门下方异行静脉撕裂。
本组2例开放性肾损伤和17例闭合性肾损伤者，由于一般情况良好，或经B超、CT检查系肾裂伤、肾周血肿较轻而行非手术治疗。其中6例于肉眼血尿消失后自行下床活动，或因便秘而剧烈增加腹压致伤肾大出血而切除伤肾；10例因血压不稳、腹部体征加重、肾周血肿增大或血尿不能减轻，血凝块通过输尿管时发生肾绞痛，影响绝对卧床质量，肾出血加剧而行肾切除术；2例术后21d和34d因剧烈活动致原伤口破裂，1例于伤后42d饮用大量啤酒使肾盂压力增加，致原伤口破裂而再发大出血作肾切除术。此类病例因腹膜后血肿未处理或血肿引流不彻底，肾周脂肪被血肿浸润、机化而发生感染，与肾粘连。如损伤超过72h探查，术中常见伤肾肿胀，裂口处肾组织水肿、质脆；超过7d则见肾周脂肪粘连、机化，使肾修补困难。显微镜下裂口处肾组织有大量炎性细胞浸润。因此，伤肾继发性出血即使非感染所致，但由于存在血肿，加之裸露的肾裂口处被尿液污染，致局部肾组织产生炎症反应，影响伤口愈合，也可致肾出血。本组延迟肾切除者占32.8%。由此可见，延迟手术是切肾的主要原因之一。
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