吴国清 李俊卿 朱国鸿
摘 要：目的：探讨膀胱全切除术后患者理想的膀胱替代术式。方法：采用W形贮尿囊及球形贮尿囊代膀胱作低压可控性回肠代膀胱术治疗因膀胱癌而行膀胱全切除术患者17例。结果：随访0.5～2年，经代膀胱造影、测压和IVU检查，效果满意，仅5例术后出现不同的并发症，经对症处理均治愈；术后膀胱容量达240～560 ml，膀胱静压为2.44～4.68 kPa。结论：本术式代膀胱内压低、容量大、抗反流效果好，无明显输尿管梗阻及肾盂积水，无水电解质紊乱，是较理想的膀胱替代手术。
关键词：膀胱肿瘤 回肠代膀胱术 膀胱全切除术 贮尿囊
Low pressure continent ileal reservoir for bladder substitution (Report of 17 cases)
WU Guo-qing LI Jun-qing ZHU Guo-hong
（Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Henan Medical University, Zhengzhou, 450003）
Abstract：Purpose:To improve the quality of patient′s life after radical cystectomy. Methods:The ansa of mesenterial intestine was overlapped to a w-pouch or a globe-pouch with double antireflux and was used as a low-pressure ileal pouch for bladder substitution for 17 cases of bladder carcinoma. Results: The patients were followed-up for 6 months to 2 years after the operation. Low-pressure ileal reservoir for bladder substitution has many advantages such as low intra-reservoir pressure, large volume, antiureteral reflux, no hydropic and electrolytic disorder, no ureter expansion, no hydronephrosis. Conclusions: Low-pressure w-type or globe type ileal reservoir is an ideal operation for the patient with bladder carcinoma.
Key words：Bladder tumor Ileal pouch neobladder Total cystectomy Urodochium▲
1992年11月～1997年8月，我院为17例膀胱癌行膀胱全切除术的患者施行低压可控性回肠代膀胱术，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组17例，男14例，女3例，年龄37～68岁，平均61.2岁。所有病例术前均经膀胱镜取活检确诊为膀胱癌。患者一般情况良好，术前检查肾功能正常，尿道造影检查无尿道狭窄，尿道括约肌功能正常。
1.2 手术方法
先结扎两侧髂内动脉，施行顺行根治性膀胱全切除术，保留前列腺远端包膜0.5 cm〔1〕。切除膀胱后，在距回盲部20 cm处游离一段25 cm的带血管回肠袢，分别用0.5%灭滴灵及0.1%新洁尔灭液清洗回肠袢。回肠作端-端吻合，恢复其连续性。本手术可按如下两种方式进行：①回肠球形贮尿囊的手术方法：将回肠袢提至腹膜外，远端回肠沿系膜对侧将肠管剪开10 cm，近端回肠残端用2-0肠线作间断内翻缝合，将其向肠管内套入5 cm形成肠套叠乳头，每套入1.2～1.5 cm，即用1号丝线将浆肌层相互间断缝合3针。两侧输尿管内放置双J管，分别行套叠两侧回肠粘膜下输尿管、回肠隧道式端-侧吻合，隧道长度2～3 cm，双J管末端留置于回肠膀胱内。将远端沿系膜对侧剪开的肠管左右侧分别用2-0肠线横行间断缝合，形成回肠膀胱的前壁，中间底部留2 cm的小口，备与后尿道吻合，使形成的回肠膀胱成球形。尿道内放置F20～22气囊导尿管入回肠膀胱内，注入无菌生理盐水20 ml，使导尿管气囊充盈。轻拉使回肠膀胱与后尿道靠近，用1-0肠线将回肠膀胱与后尿道吻合4～6针。②回肠W形贮尿囊的手术方法：将游离的回肠袢提至腹膜外，用2-0肠线间断缝合两端肠管，用4-0肠线间断缝合浆肌层包埋残端。将肠管排列成图1形状，用1号丝线作浆肌层间断缝合固定。双侧输尿管内置双J管，上端置入肾盂内，下端留置于膀胱回肠内，两侧输尿管分别从图1中a、b处两肠管间行输尿管、肠管端-侧吻合。将图1中c处肠管开一2 cm小口，备与后尿道吻合。尿道内放置F20～22气囊导尿管入回肠膀胱内，注入无菌生理盐水20 ml，使导尿管气囊充盈。轻拉使回肠膀胱与后尿道靠近，用1-0肠线将回肠膀胱与后尿道吻合4～6针。术后适当牵引气囊导尿管，使代膀胱贮尿囊与尿道内口紧贴48～72 h，以便减少吻合口漏出。用1/5000呋喃西林液及5%碳酸氢钠液冲洗回肠膀胱，使肠管分泌的粘液容易排出。术后2～3周拔除双J管及导尿管。本组作球形贮尿囊手术9例，作W形贮尿囊手术8例。
图1 W形贮尿囊肠管排列及手术方法示意图
2 结果
本组17例患者全部生存。术后随访0.5～2年，2例出现暂时性漏尿，置导尿管引流0.5个月后痊愈；1例出现反复腹壁漏尿，经尿道引流不能自愈，行瘘道切除及回肠膀胱瘘修补术后治愈；2例早期出现轻度尿失禁，3个月后自愈；3例夜间有轻度遗尿。术后6个月回肠膀胱容量为240～560 ml，平均387 ml，最大膀胱静压为2.44～4.68 kPa，平均3.49 kPa。术后3个月行IVU复查，1例出现单侧输尿管轻度反流，余均正常。实验室检查除1例有轻度高氯性酸中毒外，钠、钾、血尿素氮、肌苷、二氧化碳结合力均正常。术后15个月发现1例尿道残端肿瘤复发，行电切术治疗。
3 讨论
可控性膀胱是利用一段回肠或结肠建成贮尿囊，其中以回肠代膀胱更为接近理想的人体生理功能。自1982年Kock等〔2〕建立了可控性回肠贮尿囊后，可控性回肠代膀胱术引起了临床的重视。近年来的研究提示，再造的回肠膀胱应具有容量大、内压低、不发生输尿管反流、无尿失禁、可自行排尿等特点。
回肠膀胱术中需要解决的一个重要问题是大容量、高顺应性。一般认为，贮尿囊的形状不同，其几何容量、调节性及顺应性均不同。我们利用回肠代膀胱，将肠管纵剖横缝，使贮尿囊呈球形，既扩大几何容量，又加强了调节性，增大了顺应性，使建成的回肠膀胱具有容量大、内压低等优点。其原理在于纵行剖开肠管后作横行缝合，对折成腔，明显增大了膀胱直径。根据几何原理，肠管圆柱体积(V)与半径(r)及长度(L)有如下关系：
V=π.r2.L (1)
由公式可知半径越大，容积就越大，顺应性也越好。剖开肠管后，重建切断的环状肌肉，减小了收缩能力，使不同部位的肠壁活动互相抵消或减弱，可有效防止产生高压波〔3〕，形成了低压回肠。
回肠膀胱术中需要解决的另一个问题是代膀胱与输尿管间的反流。为此，不少学者曾设计多种手术方式，如粘膜下隧道、输尿管乳头、粘膜槽沟〔4〕、回肠套叠乳头等。我们在球形贮尿囊中作回肠套叠乳头及粘膜下隧道，在W形贮尿囊中行两肠管间的输尿管、肠管端-侧吻合，术后3个月IVU证实仅1例出现单侧输尿管轻度反流。这是因为：①把肠管排列成球形贮尿囊或W形贮尿囊，使代膀胱的调节性加强，顺应性增大，降低了内压。②在球形回肠膀胱贮尿囊中，因切除了肠管的环行肌及不同的折叠缝合，减弱了肠管的自律性收缩。③在W形贮尿囊中，肠管的不同方向的折叠，使肠管的收缩相互抵消或减弱，减低了W形贮尿囊内压；再者，随着贮尿囊中尿液量的增加，囊内压也相应增加，两肠管对输尿管的压力也增加，阻止了尿液反流。
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