经尿道前列腺电切和气化术治疗前列腺增生症412例报告

甘为民　万恒麟　石涛　王子明

　　摘要　目的：探讨前列腺增生症(BPH)的有效手术新方法。方法：采用经尿道前列腺电切和气化术治疗BPH 412例。结果：疗效满意，术后3个月随访，国际前列腺症状评分平均8.6分，最大尿流率平均14.4 ml/s，剩余尿量平均28 ml，未出现严重并发症。结论：气化和电切结合行经尿道前列腺切除术是一种安全性高、并发症少、疗效确切的新手术方法。
　　关键词　前列腺增生症　经尿道前列腺电切术　经尿道前列腺气化术

Transurethal resection and vaporizaton of prostate for treatmentof benign prostatic hyperplasia (Report of 412 cases)

GAN Wei-min　WAN Heng-lin　SHI Tao　WANG Zi-ming
(Department of Urology, the Second Clinical Medical College, Xi′an Medical University,Xi′an,710004)

　　Abstract　Purpose:To investigate new effective treatment approach for benign prostatic hyperplasia(BPH). Methods: 412 cases of BPH were treated with transurethral resection and transurethral vaporization of the prostate.Results: The general results were satisfactory. Followed up for 3 months, the average of IPSS was 8.6, the average of maximum of uroflowmetry was 14.4 ml/s,and average of residual urine was 28 ml. There were no serious complications observed. Conclusions:Our results showed that the combination of transurethal resection with vaporization of the prostate was a safe and effective method for transurethral resection of BPH with less complications.
　　Key words　Benign prostatic hyperplasia　Transurethal resection of the prostate 　Transurethal vaporization of the prostate

　　我们自1996年开始应用经尿道前列腺电切(TURP)和经尿道前列腺气化(TUVP)术治疗良性前列腺增生症(BPH)412例，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料
　　本组412例，年龄56～93岁，平均69.6岁。根据国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、前列腺指诊、经腹B超检查和尿流率测定均诊断为BPH。其中335例(81.3%)并发心脑血管、肺及肾脏等方面疾病，28例因尿潴留行膀胱造口，最长达4年。IPSS评分21～35分，平均27分；QOL评分4～6分，平均4.9分。前列腺重量按公式“W=1/6×π×左右径×前后径×上下径”计算，平均重量46.8 g(27.5～132.0 g)。最大尿流率(Qmax)5～13 ml/s，平均6.1 ml/s；平均尿流率(Qave)2.7～4.6 ml/s，平均3.4 ml/s；剩余尿量50～330 ml，平均86 ml。
1.2　治疗方法
　　采用经尿道电切器械，包括高频电刀、电切用环状电极和球状止血电极、气化用柱状开槽滚筒电极和铲状切割电极。电切输出功率140 W，气化输出功率240～280 W，电凝功率60～80 W。
　　作连续硬膜外麻醉或腰麻，取截石位。置入F24电切镜，先行膀胱镜检查，以了解膀胱、前列腺尿道、精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。灌注液为5%葡萄糖液，灌注压力4.9～5.9 kPa，间断灌注放液。用气化切割电极从4～5点及7～8点深切至近包膜处，沿此层次将中叶切除，形成较宽阔空间。从11点及1点开始，用气化切割电极切至包膜处，再用气化切割电极或电切环(需将输出功率调至140 W左右)向7点(右侧叶)及4点(左侧叶)方向切除两侧叶。最后用电切环将膀胱颈部区、腺体区残余组织清除，显露出颈部的环形纤维和腺体区浅粉色、网状较平整的包膜结构，并将尖部区腺体切除干净，严密止血。用Elik冲洗干净组织和血块，置F22三腔导尿管，气囊注水20～30 ml，一般不作牵引。术后冲洗2～3 d，5～7 d拔除导尿管。

2　结果

　　全组手术时间为40～140 min，平均52 min。切除组织重12.5～90.5 g，平均32.2 g。本组89例(21.60%)术中输血200～600 ml，3例(0.07%)发生前列腺电切综合征(TURS)。几乎所有患者术后排尿初期均有短期尿道刺激症状，48例(11.65%)有一过性急迫性尿失禁，12例(2.91%)有单侧附睾炎，22例(5.34%)有早期出血，26例(6.31%)术后2～4周迟发出血，23例(5.60%)尿道外口狭窄，7例(1.70%)(3例脑血管意外，2例腰椎间盘脱出，2例老年性痴呆症)拔管后仍不能自主排尿。本组未发现长期尿失禁，无死亡病例。术后3个月随访，患者IPSS评分3～13分，平均8.6分；QOL评分0～3分，平均1.8分；Qmax 11.2～19.4 ml/s，平均14.4 ml/s；Qave 9～13 ml/s，平均11.2 ml/s；剩余尿量为0～110 ml，平均28 ml。上述指标与术前相比，均P＜0.01。

3　讨论

　　经尿道手术治疗BPH的原理是解决膀胱出口机械性梗阻。有资料表明，前列腺重量大于或等于30 g的患者，其前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关〔1〕。因此，在安全的前提下尽可能完全去除腺体组织，应该是此类手术遵循的原则。单纯TURP的优点是切除组织速度快，手术过程中可清楚观察到各种组织标志，能够进行精细操作，切除部位热损伤小，术后创面易于愈合；缺点是出血较多，时间过长，易发生TURS。单纯TUVP的优点是气化后有1～3 mm凝固层，使出血及灌注液吸收减少，而其他方面并不优于TURP。使用滚筒式气化电极时，凝固层脱水，经过2～3层气化后，气化效能大为减低，在1 h左右时间里气化40～50 g组织实属不易。对于更大的腺体组织，单纯使用滚筒式电极而达到TURP的手术效果几乎不可能。气化切割圈的组织切除速度和靠近包膜及尖部的精细操作不如TURP安全快捷，部分患者行TUVP时并非完全不出血。因此，虽然有人报道TURP与TUVP治疗效果相同〔2〕，但这两种方法各有优势，且术中转换非常方便，并不复杂。我们认为，将这两种术式完全孤立开来，对所有患者单纯提倡施行TUVP有待商榷。我们的做法是，对于前列腺较小者，术中大多数时间选择TUVP操作；估计重量大于30 g，镜下观察三叶明显增生而挤压在一起时，可选用TUVP配合TURP予以切除。
　　由于担心TURS的发生，有人强调手术时间不宜超过90 min，并提出TURP的手术指征是60 g以下的BPH；对于大的腺体，有人主张分次切除。本组患者中有78例按ROUS标准为Ⅲ度(46例)和Ⅳ度前列腺增生(32例)，前列腺平均重量72.6 g(55～132 g)。由于冲洗液吸收的速度和数量与开放静脉的数量、冲洗液的压力及手术时间直接有关，我们对这些患者在术中采取以下措施：①选用铲状气化切割圈，行增生组织大部切除，再用电切环修整靠近包膜部分及尖部。由于气化切割圈既保留了TURP切除腺体组织速度快的功能，又有TUVP的气化和凝固止血作用，节省了术中止血时间，手术视野清晰，也大大减少了冲洗液的吸收量。在大部分腺体组织气化切割后，前列腺尿道宽敞，视野良好，换用电切环可将贴近包膜的腺体组织，尤其前列腺尖部组织切除并修理平整。遇到出血点，可立即行点状止血，效果可靠；或者在视野清楚的情况下，针对某一叶切除时，采取先从此叶两边起始部气化切割达近包膜的深度，再潜行向这一叶的中线切除，形成宽度约1 cm的“带蒂”组织，遇动脉性出血予以电凝，换用电切环(将输出功率调低至140 W左右)快速切除残余的大部分腺体，切完“蒂”后再止血。②有人认为冲洗液吸收与膀胱压力有关，而与电切时间的长短及切除组织量的多少无关〔3〕。冲洗液的静力压对TUR是有害的，而动力压可以把出血冲掉，碎块冲入膀胱。因此，在满足视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减少，最高不超过5.88 kPa，并且在术中随时用左手示指控制进水速度，只有在出血较多而视野不清时，才有必要将进水速度放至最大。使用冲放式电切镜时，要有意识尽量减少膀胱完全充盈的次数，一般在冲洗液进入量200～300 ml时，即将水放出。对术前估计重量较大的患者可行耻骨上造口，术中低压冲洗。③术中监测电解质，如血钠降低10 mmol/L，给于利尿剂及高渗盐水等处理。④手术开始时，先从一处切至包膜或显露出部分区域的包膜，以此为标记，在随后的切除中留下2～3 mm腺体组织，这样可以防止手术早期切穿静脉窦或损伤包膜。⑤必要时予以输血。我们认为，在采取以上措施后，如患者无TURS先兆出现，监护的各项指标在正常范围，手术时间可以适当延长。而只要术前精确估计前列腺重量，做到心中有数，术中合理应用气化和电切技术，采取相应措施，大于60 g的BPH并非为手术禁忌证。本组1例手术最长时间达2 h 20 min，切除组织90.5 g，手术过程平稳，术后恢复良好。

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