陈斌 李锦秀 李万峰 刘孝东 辛宇鹏
摘要 目的：探讨腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术的适应证和术中处理要点。方法：对8例肾囊肿患者经腰部腹膜后入路行腹腔镜肾囊肿去顶术。结果：7例手术成功，1例转为开放性手术。术后住院2～4 d，平均2.3 d。结论：腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术损伤小，出血少，术后住院时间短，康复快。早期开展本手术时，适应证的选择较为重要，必要时应及时中转术式。
关键词 腹膜后径路 腹腔镜手术 肾囊肿
Retroperrtioneoscopic operation of simple cyst of the kiney (Report of 8 cases)
CHEN Bin LI Jin-xiu LIU Xiao-dong XIN Yu-peng
（Department of Urology, the Science City Hospital,Mianyang, Sichuan, 621000）
LI Wan-feng
（Department of Urology, the Second People′s Hospital of Pingdingshan City, Henan）
Abstract Purpose: To probe into the indications of retroperitoneoscopic operatio n of simple cyst of the kidney (ROSCK) and observe the postoperational effect. Methods: From April 1997 to May 1998, We operated on 8 patients by ROSCK. Results: 7 cases were successful. 1 case was converted to lumbotomy. The shortest post operative hospital stay was 2 days, the longest was 4 days, the mean was 2.3 days. Conclusions:The operation is a safe and effective technique. This treatment reduces the Length of hospitalization and recovery time after operation. It must be circumspect to select indications of ROSCK.
Key words Retroperrtioneoscopic Abdominoscope operation Cyst of kidney
我院自1997年4月～1998年5月采用腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗肾囊肿8例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组8例，男3例，女5例，年龄35～56岁，平均40.2岁。所有患者均行泌尿系B超、KUB、IVU、膀胱镜等检查，部分患者行肾脏CT检查，其中诊断为左肾下极囊肿5例，右肾下极囊肿2例，右肾中部囊肿1例。囊肿直径6.5～11.2 cm。伴患肾积水者4例，腰部不适症状者6例，体检偶然发现肾囊肿5例。病史最长7年，最短1年。
1.2 手术方法
术前常规B超定位，作气管插管全麻，取侧卧位(患侧向上)。取腋中线与髂嵴上方2.0 cm，沿皮肤纹路切开长1.5 cm切口达皮下组织，用血管钳交叉钝性分离肌层达腰背筋膜。将气腹针刺入腹膜后间隙，充入CO2气体，当充气量约2 L、气压达1.5～2.0 kPa时拔除气腹针，戳入1.0 cm套管针，置入腹腔镜观察有无周围脏器损伤。退出窥镜，置入球囊导管，注水约500 ml，扩张5 min后拔除球囊管，再置入腹腔镜并充气，操作腔隙形成后，于腋前线、腋后线平第一切口水平切2个长1.0 cm小切口，置入5 mm、10 mm套管针，依次打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，暴露肾囊肿并观察周围情况，行肾囊肿去顶术。残余囊壁给予电凝止血，明显出血处用钛钉夹扎。囊肿较大者常规放置引流管。
2 结果
本组8例有7例获得手术成功，手术时间60～130 min，平均85 min。手术当日给予适量强痛定止痛，术后次日即可下床活动并进食。术后住院2～4 d，平均2.3 d。引流管术后24～48 h内拔除。1例右侧肾下极囊肿者，术中发现囊肿直径约11.0 cm，体积较大，与周围组织粘连较紧密，尤其是与下腔静脉粘连，腹膜后操作腔隙小，窥镜不能观察肾囊肿全貌，转为开放性手术。吸出肾囊肿内液最多735 ml，最少143 ml，平均410 ml。所有患者病理检查报告为肾囊肿。本组随访4～6个月，未见囊肿复发。
3 讨论
单纯性肾囊肿是常见的泌尿外科疾患，是一种良性病变。既往认为，对肾囊肿体积大、症状明显、有并发症者，多以开放式腹膜后肾囊肿去顶术为基本方法。但该术式损伤大，恢复时间长。而腹腔镜手术具有损伤小、康复快等优点，可有效治疗单纯性肾囊肿。
3.1 适应证及禁忌证
腹腔镜肾囊肿去顶术的适应证为直径大于4.0 cm肾囊肿。其禁忌证为：①巨大肾肿瘤；②心肺并发症严重，不能耐受手术者；③有急性腹膜腔炎症者；④肾囊肿存在感染者〔1〕。采用腹腔镜经腹腔入路的优点是解剖标志清楚，视野清晰，易操作；其缺点是有发生腹腔内并发症的可能。经腹膜后途径可以避免上述缺点，且损伤小，恢复快，可以随时扩大切口进行其他手术操作。本组有1例中转为开放性手术，究其原因有以下几点：①腹膜后操作空间未能充分建立。②肾囊肿与周围组织有粘连。器械操作空间的充分建立有赖于患者体型、肾囊肿体积大小及局部粘连情况等。粘连存在可影响囊壁与肾实质交界区的识别，强行手术可致肾实质损伤出血，特别是肾囊肿较大时，易造成局部解剖位置的变化，从而容易损伤肾实质、肾盂及腹膜，甚至肾脏血管等。由此，我们认为以下几个方面不宜采用本术式：①患者体型过于肥胖；②肾囊肿体积过大，影响器械操作者；③肾囊肿引发并发症，病程较长，可能存在局部粘连者；④患侧上尿路曾有过手术史者；⑤肾盂周围囊肿及肾盂旁囊肿。
3.2 术中处理要点
肾囊肿去顶术各种手术方法的目的主要是缩小囊肿体积，减轻因肾囊肿造成的并发症，缓解症状。为此，我们认为，只要在术中能判定肾囊肿无恶变倾向存在，对于囊肿较大者不必刻意追求残留5 mm囊壁，适当多留一些囊壁既可减少肾实质损伤机率，又有利于术中操作，缩短手术时间，但最终结果应防止囊肿残壁粘连造成术后复发，而对于小囊肿，则宜按标准切除囊壁。术中静脉注射亚甲蓝再次证实诊断不失为一种安全的方法，可以判断有无上尿路微小损伤，同时可观察囊肿残壁出血情况。术后是否放置引流管可依术中情况而定，我们倾向于对直径在8.0 cm以上的囊肿常规放置引流管。
腹腔镜手术是治疗单纯性肾囊肿行之有效的术式，较之开放性手术损伤更小，康复更快，是一种目前较先进的肾囊肿微创术式，值得在有条件的医院推广。但对于有低恶变率的Bosniak Ⅰ型和Ⅱ型肾囊肿，最好不采用此术式〔2〕。在早期手术中应严格筛选病例，积累经验，不应追求新方法而忽视手术的安全性与可靠性。
(编辑 王铨)
陈斌（四川省科学城医院泌尿外科，四川绵阳，621000）
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