郭松林 张书贤 李万峰 喻斌 殷传开 杜广辉 叶章群
摘 要：目的：比较上尿路取石术后置内支架引流与外支架引流的优劣。方法：回顾性调查上尿路取石术后双J管内引流46例和外引流52例的术后恢复及并发症情况，并进行统计学处理。结果：内引流组术后住院天数及腹膜后引流天数明显低于外引流组(P＜0.01)，术后并发症总发生率内引流组(12.76%)也明显低于外引流组(28.85%)。结论：上尿路取石术后置内引流优于外引流，但在肾功能不良、出血较多、下尿路有梗阻和感染时置外引流或同时置内、外引流更为安全可靠。
关键词：肾结石 输尿管结石 泌尿系手术 引流
Comparison between internal stent and external stent drainage for upper urinary lithotomy
GUO Song-lin ZHANG Shu-xian YU Bing YIN Chuan-kai
(Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui,241000）
LI Wan-feng
（Depatment of Urology,the Second Hospital Pingdingshan）
DU Guang-hui YIE Zhang-qun
（Depatment of Urology,Tongji Hospital of Tongji Medical University)
Abstract：Purpose：To assess the advantage of urine drainage by double-J ureteral stent or by percutaneous indwelling stent for upper urinary lithotomy. Methods： The therapeutic effect of 46 patients with internal stent and 52 with external stent for upper urinary lithotmy were analysed retrospectively. Results： Hospitalized course and duration of retroperitoneal indwelling in the internal drainage group was notably less than those in the external drainage group. The total postoperative complication rate in the internal drainage group was also remarkably lower than that of the external drainage group. Conclusions： It is suggested that double-J stent is more effective and safer than percutaneous indwelling stent. However, Percutaneous indwelling stent or both used simultaneously will be more safer in the condition of renal insufficiency, obstruction of lower urinary and inflammation.
Key words：Kidney calculi Ureteral calculi Surgery urologyic Drainage▲
我院1994年1月～1998年1月收治上尿路结石患者352例，其中99例次行开放手术取石，术中分别放置双J管内引流或肾、肾盂、输尿管外支架引流。现将内引流和外引流两组病例术后恢复及并发症情况对比分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
置双J管内引流组：46例47次，男22例，女24例，年龄25～59岁，平均42.5岁。肾实质切开取石1例，肾盂及肾实质联合切开取石3例，肾盂取石9例，输尿管上段取石9例(其中2例为孤立肾)，输尿管中段取石6例，输尿管下段取石17例，一侧输尿管上段和另一侧输尿管中段同时取石1例。取出结石后，于输尿管内置双J管内引流。
外支架引流组：52例，男27例，女25例，年龄24～60岁，平均39.6岁。肾实质切开取石12例，肾1盂及肾实质联合切开取石1例，肾盂取石9例，输尿管上段取石15例，输尿管中段取石7例，输尿管下段取石8例。取出结石后，肾实质、肾盂或输尿管内置外引流。
1.2 方法
对本组病例资料进行回顾性调查，调查数据以住院病历记载及门诊随诊记载为准，并将结果进行t检验及百分率检验。
2 结果
2.1 术后住院及腹膜后引流天数
两组患者术后住院及腹膜后引流天数比较见表1。
表1 两组患者术后住院及腹膜后引流天数比较 d，±s
组别 例次 术后住院天数 腹膜后引流天数
双J管内引流 47 8.70±2.02
3.70±0.96
外支架引流 52 14.75±3.80 8.67±2.68
P值 ＜0.01 ＜0.01
2.2 术后并发症
两组患者术后并发症的情况见表2。
表2 两组患者术后并发症的比较
并发症 内引流组 外引流组
例数 % 例数 %
切口感染 0 0 3 5.77
尿路感染 1 2.13 8 15.38
尿液反流或切口漏尿 2 4.26 4 7.70
管腔阻塞 1 2.13 0 0
双J管移位 1 2.13 0 0
管周结痂 1 2.13 0 0
合计 6 12.76 15 28.85
3 讨论
我们通过对上尿路取石术后放置内支架或外支架引流患者术后并发症的调查发现，内引流组并发症总发生率为12.76%，而外引流组为28.85%，内引流组术后并发症明显低于外引流组。外引流组术后主要并发症有尿路感染、切口感染和漏尿。由于外引流时有一管腔将肾、肾盂或输尿管与切口及外界相通，外界细菌可通过管壁逆行至尿路而导致尿路感染，同样，尿路感染时细菌亦可通过管壁至切口导致切口感染。置外支架后易出现感染与漏尿相互加剧。内引流组的并发症有尿液反流、双J管移位、管腔阻塞、管周结痂、尿路感染，但其发生率均不高，而且随着技术上的不断完善和操作的熟练还可进一步降低。尿液反流：本组出现2例，1例为拔除导尿管后欲排尿时出现腰痛，另1例为输尿管下段取石术后6 d拔除导尿管后出现原腹膜后引流处漏尿，再置导尿管后症状缓解和治愈。由于置双J管后尿流方向取决于肾盂、膀胱间的压力差，当膀胱内压增高时则可出现尿液反流。拔除导尿管后，嘱患者适当活动，立位排尿，增加排尿次数，避免用力排尿及增加腹压如便秘、咳嗽等引起的尿液反流。有人认为下尿路存在梗阻时不宜用双J管引流〔3〕。我们认为在上尿路手术的同时若能解除下尿路梗阻，置双J管更有利于上尿路手术后的恢复和减少并发症。双J管移位：本组1例，在拔管时，膀胱内未见双J管远端，摄X线片示其在输尿管下段，后经输尿管镜取出。双J管远端不在膀胱内有两种可能：一是置管时未将远端送入膀胱内，采用以下方法可减少其发生率：①双J管经过膀胱壁时有一轻突破感，若再向下插入2 cm后仍无扭曲、无阻力，表明位置良好；②膀胱适当充盈后，注入美蓝或靛胭脂于膀胱内，挤压下腹部，若见上端双J管侧孔有着色尿液溢出表明其远端在膀胱内；③若能术中摄X线平片更有助于观察双J管位置。另一种可能为术后双J管上移，防止办法有：①双J管长度应适当，可根据如下方法确定，输尿管长度=0.125×身高+0.5 cm或KUB平片上第2腰椎至耻骨联合上2.0 cm的垂直距离〔3〕。双J管过短，必然导致双J管术后上移或下移。②双J管远端在膀胱内应有足够长度。③双J管远端扎一丝线，若发生双J管上移，可夹住丝线将双J管拔出〔4〕。双J管管周结痂：本组1例右侧输尿管上段结石和左侧输尿管中段结石致肾重度积水，同时取出双侧结石后，左侧输尿管置F8双J管，右侧置F6双J管，术后4周拔管时，见左侧输尿管周有结痂。Gerald认为管周结痂与留管时间长有关〔5〕。而Wood报告1例放置13年余的双J管亦未发生结痂现象〔6〕。我们认为管周结痂可能与双J管粗细、留管时间长短、尿液中尿盐浓度高低以及双J管材料、质地等有关。双J管阻塞：本组1例肾盂结石伴肾周重度积水患者术后30 d拔管时发现管腔被絮状物堵塞，管周亦有絮状物附着。双J管在肾脏内长度过长，可刺激肾脏，影响滤过率，使尿液减少，尿中沉淀物、粘液易阻塞双J管，因此，双J管肾脏端长度应适当。肾功能不良、出血较多时放置外引流或同时放置内、外引流更为安全可靠。
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