刘帅光 邓顺中 彭轼平 熊礼生 王道仁 谢平 王共先
摘要 目的：探讨体外冲击波碎石(ESWL)治疗肾盏结石的效果。方法：对ESWL治疗的肾盏结石244例(肾上盏结石57例，肾中盏结石18例及肾下盏结石169例)进行回顾性调查，ESWL后1个月及每6～12个月行X线腹部平片或B超检查及临床随访。结果：肾上盏结石排净率为73.7%，肾中盏结石为61.1%，肾下盏结石为78.7%。结论：ESWL仍是肾下盏结石的首选治疗方法。
关键词 体外冲击波碎石术 肾结石 肾盏
Therapeutical effect of ESWL on renal calyceal stones
LIU Shuai-guang DENG Shun-zhong PENG Shi-ping XIONG Li-sheng
WANG Dao-ren XIE Ping WANG Gong-xian
(Department of Urology,First Affiliated Hospital of Jiangxi Medical College,Nanchang,330006)
Abstract Purpose:To investigate the effect of ESWL on renal calyceal stones.Methods:We retrospectively studied 244 patients with renal calyceal stones (57 with upper calyceal stones,18 with middle calyceal stones,and 169 with lower calyceal stones) treated by ESWL.All patients were followed up radiographically at 1 month and every 6 to 12 months after ESWL.Results:The stone free rates of upper,middle and lower calyceal stones were 73.7%,61.1% and 78.7% respectively.Conclusions:ESWL is the treatment of choice for renal lower calyceal stones.
Key words Extracorporeal shock wave lithotripsy Renal calculi Kidney calices
体外冲击波碎石(ESWL)已成为上尿路结石的重要治疗手段，但对肾下盏结石的疗效仍存在有争议。我们对1994年以来行ESWL治疗的1 258例上尿路结石中的肾盏结石244例进行了回顾性调查，现将其疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组244例中，男145例，女99例。年龄12～75岁。左侧109例，右侧125例，双侧10例。结石位于肾上盏57例，肾中盏18例，肾下盏169例。肾上盏结石直径0.4～2.0 cm，其中＜1.0 cm 32例，1.0～1.5 cm 21例，1.6～2.0 cm 4例；肾中盏结石直径0.4～1.5 cm，其中＜1.0 cm 9例，1.0～1.5 cm 9例；肾下盏结石直径0.4～2.2 cm，其中＜1.0 cm 70例，1.0～1.5 cm 76例，1.6～2.0 cm 16例，＞2.0 cm 7例。
1.2 治疗方法
JT-Ⅱ型碎石机X线定位或WD-ESWL-91型机B超定位碎石，工作电压7～11 kV，冲击次数2 000～3 600，ESWL后1～3 d摄X线腹部平片复查，对＞0.4 cm残余结石再次行ESWL，并在最后一次行ESWL后1个月及每6～12个月进行X线腹部平片或肾脏B超复查，根据ESWL后1个月X线检查或肾脏B超检查结果，分为无结石和有残余结石两类，对后者再进行长期随访，并将结果分为残石消失、残石减少、残石不变及残石增加4种。
2 结果
在57例肾上盏结石中，2例无效果，15例(26.3%)在ESWL后1个月复查无结石，27例(47.4%)在1～48个月的随访中排净，结石排净率为73.7%；其余13例在1～48个月随访中，9例残石减少，3例不变，1例增加。38例经复震治疗，复震率为66.7%。
在18例肾中盏结石中，6例(33.3%)在ESWL后1个月复查无结石，5例(27.8%)在1～48个月随访中排净，结石排净率为61.1%；其余7例在1～48个月随访中，5例残石减少，1例不变，15例增加。15例经复震治疗，复震率为83.3%。
在169例肾下盏结石中，2例无效果，85例(50.3%)在ESWL后1个月复查无结石，另外48例(28.4%)在1～48个月随访中排净，结石排净率为78.7%；其余34例在1～48个月随访中，17例残石减少，11例不变，6例残石量增加。110例经复震治疗，复震率为65.1%。
244例肾盏结石在治疗前行IVU检查者有165例，4例无效果及54例有残留结石的病例在随访中均有IVU记录。发现肾上盏盏颈狭窄2例(13.3%)，盏颈狭窄过长8例(53.3%)，盏颈狭窄过长并肾盏肾盂角度＜90° 5例(33.3%)；肾中盏盏颈狭窄1例(14.3%)，盏颈狭窄过长3例(42.8%)，盏颈狭窄过长并肾盏肾盂角度＜90° 2例(28.6%)，盏颈宽而盏颈过长1例(14.3%)；肾下盏盏颈狭窄9例(25.0%)，盏颈狭窄过长9例(25.0%)，盏颈狭窄过长并肾盏肾盂角度＜90° 6例(16.7%)，盏颈宽而盏颈过长12例(33.3%)。
3 讨论
自ESWL问世以来，因其非侵入性和成功率高而被广泛应用于上尿路结石治疗，但作为首选方法治疗肾下盏结石的效果，特别在近期无结石率方面尚有争论。本组肾下盏结石ESWL治疗后的结石排净率反较其他部位更高。ESWL后结石的排净，关键决定于肾脏的解剖，主要为肾盏的盏颈宽度和长短，是否有狭窄以及肾盏与肾盂的夹角大小诸因素〔1〕。肾盏漏斗部与肾盂的夹角＜90°，不利于肾盏结石排出。本组13例肾上盏结石未排净者中，5例 (33.3%)肾上盏肾盂夹角＜90°；34例肾下盏结石未排净者中，6例(16.7%)与肾下盏肾盂夹角＜90°有关；7例肾中盏结石未排净者中，2例(28.6%)与肾中盏肾盂夹角＜90°有关。
盏颈狭窄、盏颈过长和肾盏肾盂的夹角小均是结石残留的主要原因，与结石位置并无关系。当盏颈宽而短，且夹角大时，即使结石位于下盏位置，也容易排净。并且我们也体会到，并发肾积水较严重的复发性肾盏结石，或移动到肾盏的结石，ESWL成功率较高，排石快，更易排净，这与其盏颈宽有关。
实践证明采用低能量，增加冲击次数，尽量使碎石颗粒＜0.2 cm，有利于盏内碎石顺利排出。
本组肾下盏结石排净率为78.7%，较之方建明等〔2〕报道的结石排净率略高。
本组病例一次性碎石成功率不高，复震率较高，占71.7%左右，我们分析有以下两种原因：①与结石部位有关，本组病例均为肾盏结石，多数结石周围的间隙较小，ESWL治疗过程中碎石颗粒不易向周围扩散，则较难粉碎；碎石颗粒排出要经过盏颈出口，颗粒较大就难以排出，要使颗粒直径＜0.2 cm则需复震。②与低能量冲击有关，低能量冲击一次性成功率较高能量冲击相对低些，另外我们使用的电容箱纤维板由于潮湿而发裂，导致漏电而能量丢失，致使有效冲击能量降低，影响了效果。
在临床随访结果方面，本组有54例ESWL后1～6个月内出现肾绞痛，发热38.5℃左右，38例仅用双氯芬酸钠栓止痛及抗感染治疗即能缓解。163例重复ESWL治疗者分别在首次治疗后1个月内(65例)及以后(98例)进行随访，4例无效果者中2例改作了开放手术，另2例仍在观察之中。说明肾上盏、肾中盏、肾下盏结石行ESWL后并发症少，需要外科处理的可能性很小，只要及时随访和复查，单一ESWL治疗即能取得较好效果，并可在基层医院推广使用。
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