戚晓平 林考兴 顾增辉 周建功
例1 男，59岁。因右腰部间歇性胀 痛3年，腰痛加重伴血尿7个月于1995年3月入院。KUB示右肾右输尿管上段结石，IVU右肾盂 肾盏未显影。B超检查示右肾实质变薄并显示不清，肾窦扩张8.0 cm，内见云雾状回声 翻动及强回声团块伴声影，较大为2.0 cm，右输尿管上段结石约2.0 cm。拟诊为右 肾右输尿管结石伴右肾积水、感染。手术探查见右肾20 cm×10 cm×11 cm，肾周粘连严重 ，切开肾盂见约1 100 ml脓血样液体，内有2枚结石并见2.0 cm×1.5 cm乳头样肿 块，术中诊断为肾盂癌、肾无功能而行右肾盂癌根治术(包括右肾右侧输尿管全长及部分膀 胱壁)。病理诊断为右肾移行细胞癌(Ⅱ～Ⅲ级)，浸润至深肌层，淋巴结病检阴性(B期)。术 后行DDP、ADM、CTX化疗3次，术后5个月右侧腹壁手术瘢痕处发现肿块并破溃，B超示右侧腹 壁内见4.5 cm×6.5 cm实质肿块，膀胱未见占位性病变。CT检查示右侧腹壁组织内 有一4.5 cm×6.5 cm×5.0 cm分叶状不均匀强化肿块，腹段大血管周围未见肿 大淋巴结影。行包括肿块在内的右侧腹壁部分切除加腹壁重建术。术中见肿块位于右侧腹壁 下及各层肌肉组织内，肾窝未见肿块。病理诊断为移行细胞癌(Ⅲ～Ⅳ级)。距第2次术后15 d，右侧腹壁距上次手术切缘约2.0 cm处见2.0 cm×2.0 cm皮下结节，切除后 病理诊断为移行细胞癌(Ⅲ～Ⅳ级)。13个月后死于远处转移。
例2 男，47岁。因间歇性血尿伴腰痛1个月于1988年2 月入院。B超示右肾明显增大，肾上盏光带分离3.2 cm，肾中下极见6.0 cm×5.5 cm实质性低回声团块，其内回声不均，边界尚清。CT检查示右肾下极实质占位性病变 伴右上肾盏积水，肾静脉直径＜0.5 cm，淋巴结无肿大。手术探查：右肾及输尿管与周 围组织无粘连，肾脏剖面见肾下极肾盏、整个肾盂及输尿管上段约3.0 cm内充盈淡 黄色新生物，质较硬。考虑肾盂癌，行右肾盂癌根治术(包括右肾右侧输尿管全长和部分膀 胱)。病理诊断：右肾透明细胞癌(T2N0M0)，输尿管外纤维组织内见小堆癌细胞，考 虑术中污染所致。术后恢复良
好，行间断性生物治疗。术后3年，因发现右下腹肿块1年伴疼痛再次 入院。体检：肿块位于右下腹原手术瘢痕下方，且固定。多普勒彩超检查：右下腹髂动脉周 围探及7.6 cm×7.3 cm实质团块，髂动脉从肿块中穿过，右肾区未见异常团块。手 术切除肿块，术中见肿块与周围粘连严重(内侧壁与腹壁、后壁与腰大肌粘连，并包裹髂血 管)，与膀胱无联系，因分离髂血管困难，行姑息性肿瘤切除术。病理诊断：透明细胞癌， 细胞分化程度较原发瘤差。术后10个月死亡。
讨论 肾癌发生腹壁转移罕见。本组例1术后5个月腹壁发现与原发肿瘤 为同源的移行上皮肿瘤，B超、CT及术中探查证实，腹壁包块与肾蒂无联系，右肾蒂也未见 占位性病变，可排除局部浸润。另外右侧腹壁组织与肾脏血运及淋巴引流无密切关系，且转 移灶位于侧腹壁结缔组织中，加之首次手术时仅考虑为肾结石伴积水，术中切开肾盂后即有 “脓液”污染术区。故认为腹壁肿块来源于开放手术中肿瘤细胞在切口组织的种植。
肾细胞癌术后，第1个复发高峰为术后半年，第2个复发高峰在术后第2年。本组例2术后第2 年出现临床症状，术后第3年就诊，首次误诊为肾盂癌，而行腰部和下腹部双切口，术中曾 剖开肾脏，术后病理诊断输尿管周围纤维组织中见癌细胞，而输尿管全段为阴性，而且复发 瘤与肾原发瘤均为透明细胞癌，B超示右肾窝未见占位性病变，故考虑是首次开放手术时肿 瘤细胞在切口种植。
为了避免医源性的种植转移，应做到：①术前明确诊断，既可避免不必要的手术探查，又可 估计手术范围和加强术区保护；②术中术者的手套不直接接触肿瘤，用过的器械应用蒸馏 水或1∶1 000氯汞溶液冲洗后再用于正常组织。
另外，发现腹壁转移应及早手术治疗，尽可能作包括肿瘤在内整块组织的切除，并使切缘至 少距肿瘤边缘0.5 cm。如为腹壁术后再次复发，再行腹壁各层广泛切除，可使患者生存 期延长。最近不少作者认为复发病灶(包括种植转移)在手术切除后辅以综合治疗可达长期无 瘤生存。
(编辑 周世慧)■
作者单位：戚晓平（解放军第117医院泌尿外科，杭州，310013)
林考兴（解放军第117医院泌尿外科，杭州，310013)
顾增辉（浙江省温岭市大溪医院）
周建功（解放军第117医院泌尿外科，杭州，310013)
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