李万峰 杨增士 孙艳娜 刘九枝
摘要 目的：提高上尿路梗阻并发肾积脓的诊治水平。方法：分析33例上尿路梗阻并发肾积脓患者的临床特点、诊断和治疗，并结合文献进行讨论。结果：33例均经手术或穿刺造瘘证实，依临床症状分为急性型和慢性型，其中15例行肾切除，10例行肾盂或输尿管切开取石术，8例行肾造瘘术。结论：早期正确的诊断和治疗是避免肾切除的关键。
关键词 尿路梗阻 肾积脓 诊断 治疗
Diagnosis and treatment of upper urinary tract obstruction complicated with pyonephrosis
LI Wan-feng YANG Zeng-shi SUN Yan-na LIU Jiu-zhi
(Department of Urology,the Second Hospital,Pingdingshan,Henan,467000)
Abstract Purpose:To improve the diagnosis and treatment of upper urinary tract obstruction complicated with pyonephrosis.Methods:The Clinical characteristics,diagnosis and treatment of upper urinary tract obstruction complicated with pyonephrosis in 33 cases were reviewed,and discussed in the light of literature.Results:The divagnosis of all 33 cases was confirmed by operation or/and by percutaneous nephrostomy.All the 33 cases could be divided into two types according to clinical characteristics:acute and chronic.Among them,15 cases received nephrectomy,10 pyelolithotomy or urterolithotomy,8 nephrostomy.Conclusions:Early diagnosis and reasonable treatment is the key to avoid the loss of kidney.
Key words Urethral obstruction Pyonephrosis Diagnosis Treatment
上尿路梗阻容易并发感染，而感染又加重梗阻，二者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏。近年来，由于卫生条件的改善和各类广谱抗生素的应用，使得上尿路梗阻并发感染时的临床表现不典型，易被误诊。现报告上尿路梗阻并发肾积脓33例，并就其诊断及治疗进行探讨。
1 临床资料
本组33例，男20例，女13例。年龄23～70岁，平均38岁。左侧17例，右侧14例，双侧2例。依其临床表现可分为两种类型：一类为急性发作型，共10例，以发热、腰痛为主；另一类为慢性病程型，共23例，以腰部包块、疼痛为主。体检均有明显的肾区叩击痛。辅助检查：急性发作者血白细胞总数偏高，而慢性型多有不同程度的贫血，有16例红细胞计数在3.5×1012/L以下。尿常规检查有20例尿中白细胞＋～++++。尿培养阳性18例，其中大肠杆菌12例，类链球菌2例，变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、链球菌各1例。肾功能检查有2例双侧病变者，出现慢性肾功能不全，血尿素氮和肌酐值均高于正常值2倍以上。对所有患者行B超检查，均提示不同程度的肾积水并发感染，肾皮质变薄或呈囊袋状，其中25例提示单侧上尿路结石，2例为双侧上尿路结石。30例作IVU检查，结石发现率与B超相同，有25例患肾不显影，5例显影欠佳，其中1例对侧不显影(双侧均有结石)，2例对侧有肾积水，有3例可见患肾有钙化斑，肾盂输尿管连接部狭窄6例。对患肾不显影者，作逆行插管造影，22例提示上尿路有梗阻，且梗阻部位以下输尿管正常，有3例插管失败，在B超引导下行经皮肾穿刺造影，抽出脓液后，造影显示出梗阻部位。5例作CT检查，均提示肾脏内有脓液积聚。
2 结果
本组33例中，15例术前已明确患肾皮质菲薄，肾脏呈囊袋状，遂行肾切除术；10例患肾尚有部分功能，在适当的抗生素治疗的同时行肾盂或输尿管切开取石术，及时手术解除梗阻，术后肾功能恢复或部分恢复；8例因病情严重，先行经皮肾穿刺造瘘，经抗生素治疗病情稳定后行Ⅱ期手术。
3 讨论
由于卫生条件的改善和抗生素的不断更新，与过去文献报告相比，本病的临床特点有明显变化。①术前正确诊断率提高：有一组资料报告，本病曾常被误诊为急性肾盂肾炎、阑尾炎、肠梗阻、肾周围脓肿、肾肿瘤、胆石症等，误诊率达50%〔1〕。由于治疗技术及设备的进步，目前该病的误诊率下降，本组术前基本上都明确了诊断。②发病过程有所不同：过去症状多不易控制，反复发作，病程长，肾脏功能受损严重，造成肾切除率高，曾有报告肾切除率达86.8%(33/38例)〔1〕，而近年多数患者就诊较早，使保留患肾的可能性增大。本组肾切除率只有45.4%(15/33例)。
本病依其临床表现及体征，结合血、尿检测及IVU、B超、CT等检查，一般可明确诊断。上尿路结石患者多有反复发作剧烈腰痛病史，若突然出现高热、腰痛加剧，抗生素治疗难以奏效，应首先考虑本病。本组6例肾盂输尿管连接部狭窄，因为系慢性过程，肾积脓发病前多无症状，严重时腰、腹部可触及包块，并发感染后，即表现为发热、腰痛。出现尿路不完全梗阻时膀胱刺激症状和脓尿明显，若尿路完全梗阻，则尿液的变化反而多不明显〔2〕。对上述症状明显而尿常规检查及培养结果阴性者，不应轻易放过。此类患者多为患侧上尿路已完全梗阻，应作进一步检查。IVU可见患肾不显影或显影欠佳，肾阴影增大，边缘不整齐，提示患肾“丧失”功能。这是因肾盂肾盏内充满脓液，肾组织遭到严重破坏所致〔3〕。并发结石者可见结石影。B超检查对肾积脓的诊断比尿路造影更有帮助〔4〕，其声像图表现为肾局部增大、隆起、结构不清，肾皮质变薄或呈囊状，肾盂或肾囊内呈密度不同的低回声像〔5〕。但为了手术时的定位，X线检查仍很重要，患者体质差或对碘过敏时，可考虑作CT或MRI检查。
上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难以奏效，而是否保留肾脏则要视其功能而定，若患肾呈囊袋状，已完全丧失功能，只要患者可耐受手术，均应考虑Ⅰ期切除，如果只作单纯引流，将给再次手术带来很大困难。若全身情况差，不能耐受手术，可先行肾造瘘引流脓液，待全身情况好转后再行肾切除〔2〕。若有部分残留肾功能，肾皮质厚度平均＞0.5 cm，我们主张尽量保留肾脏，可先行穿刺造瘘引流，同时给予适当的抗生素治疗，待病情控制后再行手术治疗，必要时可在解除梗阻的同时作肾盂成形术。解除梗阻对治疗至关重要。本组2例肾脏多发结石，因第1次手术未能完全取出结石，术后残留结石再次引起梗阻及感染。因此，对于此种情况应尽量取净结石，以免遗留后患。术中如遇粘连严重，可作包膜下肾切除或分离。作肾切除时，如果梗阻部位偏下，可一并切除患侧输尿管，以免残留输尿管形成脓肿。若术中见肾体积较大，可先抽脓液，使手术易于施行，同时注意保护切口免受污染，以减少发生术后切口感染。
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