黄健 林天歆 沈昌理 郭正辉 梅骅
【编者按】在对后尿道狭窄患者进行尿道扩张时，由于方向不对，又施以暴力，常易形成假道。本例就是因早期处理不当，以致形成恒久的尿道膀胱假道，虽再次手术，由于未明确诊断，术中没有处理假道，导致手术失败。作者通过系列检查发现和确定假道的存在及其部位，并施行尿道假道横断及前后尿道吻合术，使尿道恢复连续性，取得了满意的效果。本文介绍的诊断方法及技术要点，值得学习和借鉴。
章咏裳
摘 要：目的：探讨损伤性后尿道闭锁、尿道膀胱假道的诊治方法。方法：报告1例骨盆骨折致尿道断裂患者，因早期处理不当形成假道，再次行尿道修补仍不能恢复排尿通畅。经直肠指检、膀胱尿道造影、膀胱尿道镜检及前列腺部位的MRI检查明确诊断，并进行尿道假道横断及前后尿道吻合术。结果：术后14 d行膀胱尿道造影证实原假道消失，吻合口通畅，拔除导尿管后排尿通畅，尿线粗，无尿失禁。结论：前列腺部位的MRI检查有利于损伤性后尿道闭锁及尿道膀胱假道的诊断，尿道假道横断、前后尿道吻合术是治疗本症的有效方法。
关键词：尿道损伤 尿道闭锁 尿道吻合术
The diagnosis and treatment of injury posterior urethral atrasia
with urethrocystal artificial tract
HUANG Jian LIN Tian-xin SHEN Chang-li GUO Zheng-hui
(Department of Urology,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University of Medicine Science，Guangzhou，510120)
MEI Hua
(Department of Urology,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen
University of Medicine Science)
Abstract：Purpose：To study the diagnosis and treatment of injury posterior urethral atrasia with urethrocystal pseudotract. Methods：One case with posterior urethral disrupture caused by pelvic fracture was reported. Artificial tract was formed for the improper early treatment, the patient could not void fluently after the second urethral repair. Diagnosis was made by digital rectus examination, cystourethrography, cystourethroscopy and MRI of the prostate. The crosssection of the pseudotract and anastomosis of anterior and posterior urethral was performed . Results：The cystourethrography confirmed the disappearance of pseudotract and the fluency of the anastomosis site of in the 14th day after operation, the catheter was pulled out and the patient voided easily with rough stream without incontinence. Conclusions：Prostate MRI was helpful for the diagnosis of posterior urethral atrasia and urethrocystal pseudotract. The operation of crosssection of the urethral pseudotract, anastomosis of anterior and posterior urethra was effective for this kind of the case.
Key words：Urethral injuries Urethral atresia Urethral reunion operation▲
1 病例报告
患者，男，28岁。因骨盆骨折、尿道断裂，两次手术后排尿障碍1年3个月入院。1998年5月，患者因车祸致多发性骨盆骨折、尿道膜部断裂，在当地医院急诊行尿道会师术，术后14 d拔除导尿管后不能排尿，再次放置导尿管。于1998年9月第2次行经会阴部尿道吻合术，拔除导尿管后仍不能自行排尿，但尿道扩张时能顺利通过F24尿道探子，每次扩张后排尿1～2次即发生尿潴留。体检：下腹正中及会阴部见手术瘢痕，留置F22导尿管。直肠指检：前列腺3.0 cm×3.0 cm大小，其后方隐约可触及导尿管。膀胱尿道造影示前列腺部尿道为一盲端，而前列腺后方另有一通道与尿道相连。MRI示经尿道口插入的导尿管位于前列腺后方。膀胱尿道镜检，进镜顺利，但后尿道部位未见精阜，相当于膀胱三角区部位未见两侧输尿管口。术前诊断：骨盆骨折后尿道闭锁，尿道会师术致后尿道膀胱假道形成，尿道假道吻合术后排尿障碍。于1999年6月行尿道假道横断，后尿道瘢痕切除，前后尿道吻合术。硬膜外麻醉，膀胱截石位，先经下腹正中切口探查膀胱，见膀胱颈稍隆起，示指可进入前列腺部尿道，但尖端为盲端并可触及瘢痕组织。膀胱三角区后方可见假道开口，直径约1.0 cm。取会阴部弧形切口，切开尿道海绵体肌后，用小圆刀分离尿道海绵体球部，插入F14导尿管作标记，找到尿道假道吻合部位，将其横断，用刮匙搔刮假道。从膀胱颈插入F22尿道探子至前列腺尿道盲端，切除前列腺尖端瘢痕组织，切开闭锁的后尿道，使尿道探子露出。以尿道探子作标记，用小圆刀将前列腺尖端切开，切除尿生殖隔处瘢痕组织，打开一直径2.0 cm的小洞，彻底切除瘢痕组织使前列腺可被推动，示指可经膀胱颈进入尿道断端。将前尿道游离至耻骨联合下方，使尿道延长，以减少吻合口张力。用长直针(由克氏针自制)缝合前列腺尖端，针孔部向前，穿上2-0 Dexon线，从会阴切口自外向内穿过前列腺尖，用左手示指从膀胱伸入后尿道，触到穿入尿道腔的针尖，将其带入膀胱，固定缝线，退出缝针，然后用血管钳将进入膀胱的缝线经尿道送回会阴部，用此法分别缝合2、4、6、8、10、12点位置〔1，2〕。2、4、6点缝线重新穿针，分别与远侧尿道断端对应位置相缝合，经尿道插入F18号带多个侧孔的Foley导尿管，经断端插入膀胱，充盈气囊，再将8、10、12点缝线与尿道断端缝合，结扎缝线，使断端靠拢。缝合球海绵体肌，放置2条胶片引流，缝合会阴切口。经膀胱内缝合假道开口，放置膀胱造瘘管1根，缝合膀胱前壁，耻骨后间隙放置烟卷引流条1条，缝合切口。术后14 d行膀胱尿道造影证实原假道消失、吻合口通畅后拔除导尿管，拔管后排尿通畅，尿线粗，无尿失禁。痊愈出院。
2 讨论
骨盆骨折后尿道断裂患者由于早期处理不当，尿道断端远离，致断端狭窄，尿道扩张无法通过狭窄部，暴力扩张可形成假道。若假道与膀胱相通，虽能顺利插入探子，但扩张后仍不能排尿。本例的假道位于前列腺后方，是由于骨盆骨折致膜上尿道横断，前列腺向上移位，尿道扩张时探子从尿道瘢痕的后方进入，穿破膀胱颈，反复尿道扩张，上皮化后形成恒久的假道。临床上见到一些假道位于前列腺前方，于膀胱颈前方进入膀胱，是由于耻骨前列腺韧带随尿道一起断裂，使前列腺向上向后移位，尿道扩张时探子从前列腺前方进入膀胱所致〔2〕。
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