温海涛 蒋悦 杨凌峰
摘要 目的：分析肾上腺肿瘤的诊治情况。方法：回顾性分析30例本病患者的临床资料。结果：均经手术治疗，治愈29例。病理证实，嗜铬细胞瘤9例，肾上腺皮质腺瘤11例，髓样脂肪瘤3例，畸胎瘤3例，节细胞神经瘤、毛细血管瘤、肾上腺囊肿、转移性腺癌各1例。结论：围手术期的充分准备是减少并发症和手术病死率的关键。应重视偶发性肾上腺肿瘤的处理。
关键词 肾上腺肿瘤 诊断显像 外科手术
Analysis of clinical treatment of 30 patients with adrenal tumors
Weng Haitao Jang Yue Yang Linfeng
(Department of Urology,Lishui Regional Hospital,Zhejiang,323000)
Abstract Purpose:To study the diagnosis and treatment of adrenal tumors.Methods:Retrospective analysis of the clinical data of 30 patients with adrenal tumors.Results:30 cases were all treated by operation,and 29 cases were surgically cured.By pathological examinations,9 cases could be diagnosed as adrenal pheochromocytoma,11 cases adrenocortiacl adenoma,3 cases adrenal myelolipoma,3 cases adrensal teratoma,and each 1 with adrenal ganglioneuroma,adrenal hemangioma,adrenal cysts and metastatic tumor of adrenal.Conclusions:To reduce the complications and the deth-rate after surgery,it′s important to have an enough perioperative preparation.The treatment of the incidental adrenal tumors must be emphasized.
Key words Adrenal gland neoplasmata Diagnotic imaging Surgery
1980年5月～1998年7月，我院共收治肾上腺肿瘤30例，经手术治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男17例，女13例，年龄19～62岁，平均42.7岁。双侧1例，单侧29例，其中左侧12例，右侧17例。主要症状：高血压16例，头痛14例，头晕8例，胸闷6例，向心性肥胖8例，满月脸4例，上腹胞胀4例，乏力8例，周期性麻痹2例。其中8例无任何自觉症状，体检行B超或CT检查发现肾上腺肿瘤。
1.2 主要检查
28例行B超检查，发现肾上腺肿瘤25例，占89.3%。16例行CT检查，发现肾上腺肿瘤15例，占93.7%。早期4例行腹膜后充气造影，1例发现肾上腺肿瘤，占25.0%。10例查24 h尿3-甲氧-4羟苦杏仁酸(VMA)，其中正常3例，升高7例。12例查24 h尿17-羟类固醇，升高8例，正常4例。12例查24 h尿17-酮类固醇，6例升高，6例正常。
2 治疗及结果
30例均行手术治疗，其中26例为经腰切口，4例为经腹部切口。12例采用硬膜外麻醉，18例采用全身麻醉。11例行肿瘤摘除术，19例行肿瘤及同侧肾上腺切除。病理检查：肿瘤最大为18.0 cm×15.0 cm×11.0 cm，最小为1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm。其中嗜铬细胞瘤9例，肾上腺皮质腺瘤11例(皮质醇症皮质腺瘤7例，醛固酮皮质腺瘤4例)，髓样脂肪瘤3例，畸胎瘤3例，节细胞神经瘤1例，毛细血管瘤1例，肾上腺囊肿1例，转移性腺癌1例。围手术期并发高血压16例、低血压6例、休克1例、心律失常8例、胸膜破裂3例、腔静脉破裂2例，无手术死亡。30例中29例康复出院。1例转移性腺癌转内科进一步检查，寻找原发灶。
3 讨论
3.1 影像学诊断
早期对肾上腺肿瘤的诊断除进行生化检查外，主要依靠腹膜后充气造影，而此法对患者痛苦大、费时、危险，且肿瘤的检出率低。本组早期4例腹膜后充气造影仅发现1例肾上腺肿瘤。随着高分辩B超的应用及CT、MRI的问世，肾上腺肿瘤，特别是无症状肾上腺肿瘤的检出逐渐增多，且诊断准确性也不断提高。B超和CT以其准确和可重复检查的优点成为肾上腺肿瘤的首选影像学检查。本组病例B超和CT对肾上腺肿瘤检出率分别为89.3%和93.7%。
B超对醛固酮皮质腺瘤、皮质醇症皮质腺瘤的诊断率可达80.4%～100%〔1，2〕，对嗜铬细胞瘤可达87.1%～91.8%〔2〕。B超对左侧肾上腺皮质腺瘤的检出率低于右侧，主要原因是右侧有肝脏作为透窗，而左侧只能通过脾脏探测肾上腺，当脾脏位置高或肺下界低时就影响探测，加上左侧胃内气体对图像的干扰，因而增加了诊断的困难。CT对醛固酮皮质腺瘤的诊断率为80.0%〔3〕，对皮质醇症皮质腺瘤诊断率为100%〔4〕，对嗜铬细胞瘤的诊断率为93.3%〔5〕。其诊断率的高低与肿瘤体积的大小、肾周脂肪组织的多少及肿块密度是否与周围脂肪组织接近等因素有关。MRI对肾上腺肿瘤分辩度虽不高于CT，但可提供CT所不能涉及的组织特性，对肾上腺肿瘤的鉴别有一定意义〔6〕。根据T2加权像肾上腺/肝脏的强度不同，可将肾上腺肿块分为3组：①腺瘤，低强度信号(肾上腺/肝脏＜1.2)；②肾上腺转移癌和皮质癌，中等信号(1.4～2.7)；③嗜铬细胞瘤，高强度信号(＞3.4)。
3.2 偶发性肾上腺肿瘤
偶发性肾上腺肿瘤一词在1982年首次被采用〔7〕。随着影像学诊断水平的不断提高，健康体检时发现的偶发性肿瘤逐渐增多，高达1%～10%〔8〕。本组有8例即为体检时发现，占26.7%。正确处理偶发性肾上腺肿瘤对提高其诊治水平有重要作用。偶发性肾上腺肿瘤的临床重点在于肿瘤性质的确定。偶发性嗜铬细胞瘤占偶发性肾上腺肿瘤的3%～10%〔9〕。其潜在的危险性极大，手术时发生高血压或低血压是偶发性肾上腺肿瘤死亡的主要原因〔10〕。因此对不能明确性质的偶发性肾上腺肿瘤，都应按嗜铬细胞瘤进行术前准备，术中严密监测，防止危象发生。对偶发性肾上腺肿瘤的治疗原则应视其性质、大小、内分泌功能及患者全身情况分别对待。对于恶性肿瘤、功能性肿瘤及直径≥4 cm的无功能性肿瘤，应积极手术探查；对直径＜4 cm的良性、非功能性肿瘤可每隔0.5～1年行CT随访；当不能完全确定肿瘤性质时可行B超或CT引导下的细针穿刺活检，但应严格除外嗜铬细胞瘤。
3.3 围手术期的处理
手术前的充分准备是减少手术并发症的关键。嗜铬细胞瘤手术病死率为1%～5%，但未做充分术前准备的手术病死率高达50%〔11〕。因此，应对各种肾上腺功能性肿瘤的特点有充分的认识，如嗜铬细胞瘤具有低容量性高血压的病理生理特点，醛固酮皮质腺瘤具有高血压、低血钾、钠潴留、碱中毒等症状。对每一例肾上腺肿瘤都应采取控制血压，纠正心律失常和电解质紊乱的措施。对嗜铬细胞瘤应把治疗的重点从术中扩容升压转移到术前降压扩容，辅以术中扩容。术前常规使用肾上腺素能受体阻滞剂，对隐匿型嗜铬细胞瘤是必要的。
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