宋在如 叶敏 张良
尿道会师术后导尿管持续牵引是早期治疗骨盆骨折并发后尿道断裂的一种简单有效的方法，很多医院多采用该方法，但尿道会师术后仍有相当部分患者发生较长段尿道狭窄，需长期定时行尿道扩张，有些患者需要再次手术。我院从1989年以来采用尿道会师术后导尿管持续牵引加间断加力牵引治疗后尿道断裂20例，术后尿道狭窄发生率明显下降，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共20例，年龄15～72岁，平均38岁。均为车祸或建筑物倒塌引起骨盆骨折致后尿道断裂。受伤后不能自行排尿，试插导尿管失败，直肠指检前列腺上浮，尿道造影有尿外渗。
1.2 手术方法
在连续硬膜外麻醉下行尿道会师术，并留置F18～22双腔气囊导尿管，气囊内注水30 ml。膀胱造口，耻骨后放置乳胶管引流。术中同时探查和处理可能存在的腹部外伤和并发症。术后用导尿管作持续牵引。牵引方法参照韩振藩等介绍的方法进行操作。阴茎与躯干成45°角，力度0.5～0.75 kg，每天早8时和晚8时加力牵引导尿管2～3 min，加力度以患者能耐受为度，约为持续牵引力的2倍。加力牵引1周后停止加力牵引，继续持续牵引至2周，去除牵引，留置导尿管至4周拔除。出院后每周尿道扩张1次，4次以后再每月尿道扩张1次。
2 结果
本组无一例死亡。拔除导尿管后全部能自行排尿，无尿失禁发生。3个月后，18例停止尿道扩张；半年后，1例停止尿道扩张，1例继续尿道扩张2年后行尿道内切开术治愈。20例均无阳萎发生。
3 讨论
如何处理骨盆骨折所引起的后尿道断裂，一直是一个有争议的问题。国外学者多主张早期行单纯耻骨上膀胱造口术，3～6个月后再行二期手术修复。Morehouse报告用该方法治疗骨盆骨折所致后尿道断裂，其尿道狭窄发生率为5%。但是，我们认为早期仅行单纯耻骨上膀胱造口术，以后再行二期修复尿道狭窄的方法既增加了手术次数，延长了治疗时间，又加大了患者的痛苦，增加了治疗费用，且二期手术方法较复杂，技术要求高，基层医院难以开展。也有部分学者主张施行早期断端吻合术。
Coffide报告一期修复的尿道狭窄发生率为77%。我们分析该方法尿道狭窄发生率高可能有以下两个原因：一是由于尿道断端发生淤血、炎症、组织水肿、血肿、淤斑及尿外渗，术中广泛渗血，使局部解剖关系不清，尿道吻合很难达到理想的上皮对合；二是清除血肿和引流尿外渗将不可避免地造成一些血管、神经和肌肉结构的损伤，因而很容易发生尿道狭窄、阳萎及尿失禁。同时由于骨盆骨折所致后尿道断裂伤势严重，出血多，多合并休克，患者不能耐受复杂手术，手术危险性大，而且该处暴露困难，手术视野小，一期吻合难度高。
后尿道会师术方法简单，损伤小，应为此类损伤患者理想的治疗方法。据孙志熙、刘同才1985年报告，收治尿道膜部损伤患者265例，会师术后尿道狭窄发生率高达43%，会师术后行Foley导尿管牵引24例，其尿道狭窄发生率仅为12.5%。
众所周知，骨盆骨折所致后尿道断裂是由于骨盆前后径或左右径的改变所产生的“剪力”作用拉断膜上尿道或撕裂尿道生殖膈，使膜部尿道断裂。后尿道断裂后，近端尿道向后向上移位，尿道的对位和对线发生了改变。而尿道愈合后，瘢痕形成的严重程度即决定尿道的对位对线。对位和对线越好，瘢痕越小，对位和对线越差，瘢痕越严重，尿道狭窄发生率亦越高。最大限度地使尿道断端恢复解剖位置，是我们早期处理后尿道断裂的目的。单纯尿道会师术只能解决断端部分对线问题。由于对位和对线问题未完全解决，断端距离大(甚至断端错位为瘢痕替代)，因此，尿道狭窄发生率较高。我院1976～1982年曾对33例骨盆骨折所致后尿道断裂患者施行单纯尿道会师术，术后留置导尿管6～8周，尿道狭窄发生率为42.4%，与孙志熙、刘同才报告相似。我院1982～1989年采用本方法治疗17例后尿道断裂患者，术后尿道狭窄发生率为35.3%。在实践中，我们发现持续牵引导尿管之所以仍有较高的尿道狭窄发生率，是因为持续牵引力度有限。由于骨盆骨折的“剪力”作用，血肿、尿外渗、组织水肿可造成尿道断端移位，仅作持续牵引不可能最大限度地解决对位问题，而如果单纯加大持续牵引力量，则有可能引起膀胱颈部坏死、术后尿失禁等并发症。间断加大力度牵引，每次加力牵引只需2～3 min，避免了膀胱颈部坏死、尿失禁等发生，同时可以最大限度地纠正骨盆骨折的“剪力”作用及尿外渗、血肿所引起的尿道移位。由于血肿、尿外渗的逐步吸收和引流，每天加力牵引可见导尿管拉出0.5～1.0 cm。加力牵引后再将导尿管妥善固定作持续牵引，同时每天进行尿道口消毒护理，防止上行感染的发生。我们认为，尿道会师术后持续牵引加间断加力牵引方法简单，并发症少，预后好，是一种较好的早期处理后尿道断裂的有效方法。
(编辑 王铨)
宋在如（上海第二医科大学附属新华医院泌尿外科，200092）
叶敏（上海第二医科大学附属新华医院泌尿外科，200092）
张良（上海第二医科大学附属新华医院泌尿外科，200092）
宋在如（进修医生(安徽省怀远县人民医院泌尿外科）
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