郭志坚 张如珍
【摘要】 目的 探讨高海拔地区重型颅脑交通伤的特点和救治。 方法 对1992～1998年收治的392例颅脑交通伤病人进行回顾性分析。 结果 本组病例占同期颅脑损伤的68.9%(392/569)，其中重型或特重型颅脑伤占79.8%(313/392)。CT检查有颅内血肿占41.3%(162/392)；颅内压(ICP)监测≥2.67 kPa占92.6%(87/94)；血氧饱和度(SaO2)<0.90占83.7%(231/276)；血红蛋白(Hb)≥180 g/L占42.3%(166/392)。非手术治疗207例，死亡33例，死亡率15.9%；手术治疗185例，死亡98例，死亡率53.0%。随访189例，158例0.5～6年无明显后遗症，恢复原工作。 结论 高海拔地区颅脑交通伤多属重型或特重型，因低氧环境因素影响，具有ICP增高出现早、SaO2低、Hb高、术后死亡率高等特点，加上交通不便，伤后院外滞留时间长，使救治难度增加。
【关键词】 高海拔； 事故，交通； 脑损伤
Analysis of characteristics of heavy head injuries caused by traffic accidents in highland
GUO Zhijian, ZHANG Ruzhen.
Surgical Department, Qinghai Traffic Hospital, Xining 810008, China
【Abstract】 Objective To explore the characteristcs and treatment of heavy head injuries caused by traffic accidents in highland. Methods The data of 392 cases of brain traffic accidents injuries treated in our hospital between 1992 to 1998 were retrospectively reviewed and analyzed. Results The group of the cases accounted for 68.9% of all the brain injuries in Qinghai province (392/569), among which patients with heavy head injuries took up 79.8%(313/392). CT examination revealed that patients with intracerebral haematoma covered 41.3%(162/392), patients with ICP≥2.67 kPa 92.6%(87/94), patients with SaO2<0.90 83.7%(231/276),and patients with Hb≥180 g/L 42.3% (166/392). Non－surgical treatment was performed in 207 cases, surgical treatment was done in 185 cases, among whom 98 cases died with death rate of 53.0% (98/185). The follow-up of 189 cases showed that 158 cases were able to work without sequelae 0.5 - 6 years after treatment. Conclusions Most head injuries caused by traffic accidents in highland are heavy head injuries. Because of the low oxygen, early increase of ICP, low SaO2, high Hb, and poor traffic conditions all these factors make it difficult to treat the injuries immediately as a result the death rate is high.
【Key words】 Altitude； Accidents,traffic; Head injuries
颅脑损伤无论战时或平时均常见，占全身各部位损伤的1/5［1］，仅次于四肢损伤，死亡率高。随着公路交通事业的发展，交通事故日益增多，成为颅脑损伤的主要原因。我院1992～1998年收治颅脑交通伤392例，占同期颅脑损伤的68.9%(392/569)，与文献［2］报道相近。笔者回顾性分析高海拔地区颅脑交通伤的救治特点，报告如下。
临 床 资 料
一、一般资料
本组男290例，女102例；年龄3～72岁，平均35.2岁。受伤至入院时间0.5～21 d，平均5.3 d；其中141例(36.0%)患者在首诊医院滞留1.5～19 d，观察治疗中病情加重转入。住院时间8～49 d，平均20.5 d。
二、症状与体征
本组原发性昏迷125例，继发性昏迷或有明显中间清醒期26例。入院时GCS评分及异常体征发生率见表1。头面部皮肤伤292例，其中两处以上裂伤48例；头皮血肿85例，其中最大为5 cm×9 cm×3 cm；颅骨骨折121例，其中骨折跨脑膜中动脉23例，跨静脉窦(横窦)5例；合并其他部位伤64例，其中四肢骨折39例，肋骨骨折12例(包括血气胸4例)，腹部伤13例。
三、临床检查
入院6 h内392例均行CT和血红蛋白(Hb)检查；颅内压(ICP)监测94例；血氧饱和度(SaO2)检查276例。结果见表2。
四、伤情与治疗结果
依据颅脑损伤程度分型方法［1］，本组轻、中型颅脑伤占20.2%(79/392)，而重型或特重型占79.8%(313/392)。见表3。非手术治疗207例，死亡33例，死亡率15.9%(33/207)。手术治疗185例，其中血肿清除89例，血肿清除加去骨瓣减压34例，去骨瓣颞肌下减压62例，死亡98例，死亡率为53.0%(98/185)。出院后随访189例，158例0.5～6年无明显后遗症，恢复原工作。
表1 392例颅脑交通伤患者GCS评分及生命体征变化
项目 指标 例数 百分率
(%) 合计
例数 百分率(%)
GCS评分 ≥8 207
52.8
392
100.0
<8 185 47.2
瞳孔放大 单侧 36
9.2
49 12.5
双侧 13 3.3
运动异常 偏瘫 93
23.7
222 56.6
病理反射(+) 129 32.9
脉搏
(次/min) <60 19
4.8
51 13.0
≥120 32 8.2
血压
(mm Hg) ≥158/126 27
6.9
51 13.0
<90/60 24 6.1
注：1 mm Hg=0.133 kPa
表2 392例颅脑交通伤患者入院6h 内
CT、ICP、SaO2、Hb检查结果
检查项目 例数 范围 例数 百分率(%)
CT 392
血肿量*(ml) <30 39
9.9
～60 71
18.1
≥60 52 13.3
中线移位(cm) <0.5 48 12.2
～1.5 87 22.2
≥1.5 57 14.5
ICP(kPa) 94
<2.67 7 7.4
～3.0 42 44.7
～5.0 27 28.7
≥5.0 18 19.1
SaO2 276
<0.85 63 22.8
～0.90 168 60.9
≥0.90 45 16.3
Hb(g/L) 392
<180 226 57.7
～200 98 25.0
≥200 68 17.3
*CT血肿量计量公式：血肿量=π 1/6×长×宽×层面积［3］
讨 论
交通事故所致颅脑损伤，一般伤情重，且多合并其他部位伤。本组CT检查颅内血肿占41.3%(162/392)，入院时GCS评分<8分占47.2%(185/392)，有脑疝征象占12.5%(49/392)，生命体征出现显著变化占26.0%(102/392)，多属重型或特重型颅脑损伤，且合并损伤较严重。临床上往往在神经系统症状不典型时只重视合并伤的处理，缺乏全面仔细的检查和严密观察，颅脑损伤易被忽略而延误诊治。笔者在某医院会诊1例硬膜外血肿合并股骨骨折患者，当时只注意骨折处理，患者出现昏迷、瞳孔不等大未引起注意，会诊时才发现，急诊行开颅血肿清除获救，应引以为戒。对交通伤患者应注意全面仔细检查，尤其是神经系统检查绝不可忽略，疑有颅脑损伤应尽早行CT等特殊检查以明确诊断。
本组病例有36.0%在院外滞留时间达36 h以上。一般认为90%颅内血肿患者症状出现在72 h以内，而伤后72 h脑水肿将进入高潮，部分延迟性颅内血肿也会在此时逐渐出现。因此，颅脑损伤在6～72 h内病情尚未稳定，变化较大，存在很大危险性。有人主张严重颅内损伤、颅内血肿在患者清醒状态时或脑疝早期，及时行血肿清除或去骨瓣减压等手术，治疗效果较好［4］。采取非手术治疗的较小颅内血肿也要严格掌握适应证，在严密观察下实施。但目前适应证选择标准未统一。笔者认为幕上血肿量<30 ml、幕下血肿量<10 ml，中线结构移位<0.5 cm，脑室及环池无明显受压，ICP<2.67 kPa，GCS评分≥8分者为非手术治疗适应证。但必须要有专业医护人员监护，具备随时手术治疗的能力和设备，有特殊检查仪器(如CT)等。如不具备以上条件，应尽快转上级医院，以免延误诊疗。
表3 313例重型或特重型颅脑交通伤患者损伤类型及预后
损伤类型 例数 构成比
(%) 中残 重残 植物生存 死亡
例数 百分率
(%) 例数 百分率
(%) 例数 百分率
(%) 例数 百分率
(%)
脑挫裂伤 142
45.4
4
2.8
3
2.1
1
0.7
45
31.7
硬膜外血肿 31 9.9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 4 12.9
硬膜下血肿 86 27.5 9 10.5 3 3.5 0 0.0 47 54.7
脑内血肿 5 1.6 1 20.0 1 20.0 0 0.0 3 60.0
多发血肿 32 10.2 2 6.2 0 0.0 1 3.1 21 65.6
颅后窝血肿 10 3.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 7 70.0
脑干损伤 7 2.2 2 28.6 0 0.0 1 14.3 4 57.1
合计 313 100.0 18 5.8 7 2.24 3 1.0 131 41.9
高海拔地区低大气压、低氧分压所致的机体缺氧，SaO2低于平原。在海拔3 000 m高度，氧分压相当于海平面的72%［5］。由于环境性低氧，致机体代偿性红细胞增多，血细胞压积增高，血黏稠度高，血流速度相对缓慢，以及由于高寒、干燥，致呼吸道患病率高，肺通气功能多有不同程度的改变。如本组Hb≥180 g/L占42.3%(166/392)；SaO2<0.90占60.9%(168/276)，<0.85占22.8%(63/276)。这些因素可影响脑血氧供应，增加颅脑损伤治疗中的困难和矛盾。如本组1例硬膜外血肿患者，长期在海拔3 500 m地区工作，行血肿清除后，脑搏动很快恢复，瞳孔对光反应由迟钝变敏感，但SaO2仍低于0.85，术后意识、肢体运动恢复差。经气管切开插管正压给氧，SaO2升至0.95，意识和肢体运动很快好转。ICP监测94例，≥2.67 kPa占92.6%(87/94)，其中>3.0 kPa高达47.9%(45/94)，且25例受伤后不久ICP即>3.0 kPa。是否由于高海拔地区脑血氧供应不足，因而在颅脑损伤后，脑水肿、脑肿胀的病理变化出现早、发展快，值得进一步研究和探讨。在治疗中保证氧供，积极采取措施提高SaO2水平，无疑是应重视的重要环节。使用脱水治疗既要能起到降低颅内压的作用，又要注意血液黏稠度加大、血流速度缓慢加重而影响脑血流量的矛盾。因此，笔者认为，脱水剂用量不宜过大，速度不宜过快；注意定期水、电介质和血细胞压积的测定，并及时纠正；适当应用降低血液黏稠度和增加血循环的药物，以防止因血流缓慢而加重代谢障碍。
作者单位：郭志坚(810008 西宁，青海省交通医院外科)
张如珍(810008 西宁，青海省交通医院外科)
参考文献
1，李德香，徐玉祥，陈玉芳，等.主编.简明神经学.第1版.北京：人民卫生出版社， 1996. 339-340.
2，刘敬业.急性重型脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志， 1996， 11：141-142.
3，多田明.CT判断脑内血肿量的测定.脑神经外科，1981， 9：251.
4，张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证.中华神经外科杂志，1995， 11：161-163.
5，张彦博，主编.高原疾病. 第1版.西宁:青海人民出版社，1980.11-13.
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