管文贤 窦科峰 李开宗 高志清 张新海 Tanaka Koichi
笔者经治1例活体肝部分移植术 ,术后历经2次腹腔出血,均治愈。现结合文献介绍如下。
临床资料
1.受体患者:女,10岁。因先天性弥漫性肝内胆管囊性扩张症、复发性胆管炎、肝硬变症,行肝部分移植术［1］。
2.术后经过及结果:术后进入ICU病房监护治疗,心、肺、肝、肾功能恢复良好,为防止出血及血管吻合口血栓,以前列腺素E1疏通微循环,以新鲜血浆纠正出血倾向。维持下列指标在一定范围内,Ht:25%上下;Hb:100g/L左右;PT:15～20S;PLT:30～50×109/L［2］。在术后15小时发现腹腔引流量较多(40～80ml/h),色泽鲜红(Hb:28～42g/L,Ht:8.7%～12.4%),输注血浆及血小板不能纠正。遂于术后第22小时再次剖腹探查,清除积血约1 000ml,发现肝断面胆肠吻合口旁有一支直径1～2mm的小动脉喷射状出血。缝扎止血后常法关腹。术后一度平稳,在首次手术后第35小时,腹腔引流再次出现较多的鲜红色液体,并出现贫血体征。在首次手术后50小时,腹腔引流量进一步增加,内科止血治疗无效,遂于首次手术52小时后第2次剖腹探查,发现十二指肠球部上缘淋巴结剥离面有活动性渗血,清除积血约400ml,以无创针多点“8”字缝合止血,常法关腹。术后仍按既定指标调控出凝血功能。患者恢复良好,分别于首次手术后第6天及第9天拔除腹腔引流,超声多普勒检查提示血管吻合口无血栓形成、肝脏血供良好,化验检查提示肝功能良好,目前患者已健康生存1年余。
讨 论
1.供肝血管的游离:供肝切取时必须解剖游离出肝动脉、门静脉及肝静脉,处理不当时可造成上述血管存在隐性损伤而导致术后腹腔内出血。为此术中须以超声手术刀和电凝器缓慢显露其主干及分支,对于起源于左侧门静脉的尾状叶支及汇入左肝静脉根部的细小肝静脉,更应在血管充盈状态下仔细处理,肝静脉的根部也需在供肝切取前充分游离。
2.肝脏断面处理:供肝切取术必须最大限度地减少肝组织的破坏,维护所有肝组织的活力。因此,其断面处理不慎就有可能引起出血、胆漏等并发症。本例患者术后第1次出血多与术中对本应结扎的血管仅以电凝器烧灼有关。为做好肝断面处理,其对策为: (1)采用超声手术刀或特制的肝组织压榨钳充分显露肝离断面内的管道结构;(2)对肉眼可见的管道结构,特别是直径1mm以上的管道应在结扎或缝扎后切断;(3)肝窦的渗血采用双极电凝器和氩离子电凝器烧灼止血;(4)在肝实质完全离断但仍有血供的前提下,再次仔细检查断面,并采取必要的补救措施;(5)供肝修整过程中,经各血管断端注入保存液,再次确认肝断面情况;(6)最后在肝断面喷涂一层纤维蛋白胶,形成一层粘合严密的保护膜,防止凝固的组织块脱落。
3.受体腹腔内创面的止血:病肝切除时,尤其是既往有手术史的病肝切除术是活体肝部分移植手术的又一难点,术后多在受体膈下及后腹膜形成一个巨大的创面,加之终末期肝病和术后抗凝治疗导致的凝血功能低下,均可诱发腹腔内出血。本例患者术后第2次开腹即因十二指肠上缘淋巴结剥离面的渗血。其防治对策应遵循先游离膈面肝脏,再紧贴肝表面显露脏面肝脏及肝门结构,然后分别向左、右两侧翻转肝脏,游离肝脏背侧并将肝脏抬离下腔静脉,如肝脏硬变严重难以翻转显露其背侧时,可在切断肝门结构后再行处理。除此之外,术中自始至终须习惯于使用电刀及电凝器。在病肝完全切除后,尽可能恢复后腹膜完整性,也可在所有创面喷涂一层纤维蛋白胶。
4.血管的吻合:血管吻合不当所致的出血多数可在术中发现,并加以补救。但在某些情况下可在术后出现。如术后血压升高、意外的外力作用、血管吻合口后壁的少量渗漏未能及时检出等。作为防治对策,首先必须准确完成每一项操作,其次在关腹前务必仔细检查各吻合口,只有当在血压处于正常状态下观察5分钟后腹腔内无出血时方可关腹。
5.术后出凝血功能的调控:出凝血功能的调控是肝移植术后管理的重点和难点之一。一旦出凝血功能失去平衡必将诱发严重并发症的发生。出凝血功能平衡状态调控的关键在于把以下指标维持在一定范围内即PT:15～20S;ACT:150～200S;Hb:90～110g/L;Ht:23%～27%;PLT:30～50×109/L。术后7～10天内需每日多点监测,当出现凝血倾向时可按5U/kg24小时内连续输注肝素,还可使用前列腺素E1(0.02μg.kg－1.min－1)和甲磺酸加贝酯(0.5mg.kg－1.h－1)［3］。一般情况下,禁止全身性使用止血剂。相反,当出现出血倾向时,应首先停止使用抗凝剂,再补充血浆、血小板等凝血因子加以对抗,止血剂仍应慎重使用。
作者单位:管文贤 窦科峰 李开宗 高志清 张新海 710032 西安,第四军医大学附属西京医院肝胆外科
Tanaka Koichi 日本京都大学医学部
参考文献
［1］窦科峰,管文贤,李开宗,等.活体肝部分移植术一例报告.解放军医学杂志, 1997, 22∶252.
［2］由良二朗.生体肝移植—チ-ム医疗の经验を基にして.第一版.东京:医齿药出版株式会社, 1994, 113-123.
［3］Nakajima Y, Nishikawa M, Hata Y, et al. 肝移植术后合并症とその对策.小儿外科, 1993, 25∶297-303.
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