袁兴华 邵永孚 崔修铮 郑朝旭
【摘要】 目的 探讨T2期胃癌的临床病理学特性和影响术后复发的因素。 方法 将124例接受了根治性手术的T2期胃癌患者分为复发组和未复发组，对其临床资料、手术方式、病理结果以及术后累积生存率等进行对比分析。 结果 2组患者年龄、性别、血型、手术方式、肿瘤大小及部位和组织学分化程度等情况，差异无显著性意义(P>0.05)。未复发组局限性溃疡型肿瘤占45.1%、浅肌层肿瘤占30.5%、透肌层肿瘤占25.6%，复发组分别占26.2%、4.8%、61.8%，2组相比差异有显著性意义(分别P<0.05、P<0.01)。复发组淋巴结转移率为88.1%，阳性淋巴结数为(7.02±6.50)枚，未复发组分别为57.3%、(2.16±2.04)枚；复发组中位生存时间为26.5个月，未复发组为57.0个月；复发组1、3、5年累积生存率分别为61.4%、18.7%、8.3%，未复发组分别为97.6% 、95.9% 、95.9%，两者差异均有显著性意义(P<0.01)。复发组局部复发占54.8%，远处转移占46.2%。 结论 T2期胃癌患者一旦术后复发预后极差。肿瘤浸润程度、淋巴结转移状况是影响复发的重要因素。
【关键词】 胃肿瘤； 肿瘤分期； 肿瘤复发，局部； 危险因素
Postoperative recurrence of T2 stage gastric cancer
YUAN Xinghua SHAO Yongfu CUI Xiuzheng et al
（Department of Abdominal Surgery，Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100021，China）
【Abstract】 Objective To study the clinicopathological characteristics of T2 gastric cancer and its postoperative recurrence. Method 124 T2 gastric cancer patients were divided into two groups: 42 patients with postoperative recurrence (Group 1) and 82 patients without recurrence (Group 2). Results The recurrence rate of local tumor was significantly lower in Group 1(26.2%) than in Group 2(45.1%). Deep invasion was highly different between the two groups. Circular muscle tumors were seen in Group 1(4.8%) and in Group 2(30.5%), whereas subserosa tumors were seen in Group 1(61.8%) and in Group 2(25.6%). The rate of lymph node metastasis was significantly higher in Group 1(88.1%) than in Group 2(57.3%). The mean numbe of positive nodes was (7.02±6.50) in Group 1 and (2.16±2.04) in Group 2(P<0.01). Local recurrence rate and distant metastasis rate in Group 1 were 54.8% and 46.2% respectively. The median survival was 26.5 months in Group 1 and 57.0 months in Group 2(P<0.01). The 1-，3-，5-year survival rate in Group 1 and Group 2 were 61.4% vs 97.6%, 18.7% vs 95.9%, and 8.3% vs 95.9%, respectively. Conclusion Poor prognosis is seen in T2 gastric cancer patients with postoperative recurrence. Extended gastrectomy and multitherapy are necessary for the patients with the risk factors so as to decrease local recurrence.
【Key words】 Stomach neoplasms; Neoplasms staging; Neoplasms recurrence，local; Risk factors
大量资料证明早期胃癌具有良好的疗效，术后5年生存率在90%以上。而进展期胃癌的外科治疗预后欠佳，5年生存率通常在30%左右［1，2］。但进展期胃癌包括的范围较广。文献研究表明，同属进展期的T2期胃癌，在某些临床病理特性上较接近于早期胃癌［3，4］。因此，有学者认为T2期胃癌是介于早期和晚期之间的中期胃癌［5］。尽管如此，T2期胃癌患者的预后远不如T1期。影响T2期胃癌术后复发的因素可能是多方面的，我们收集我院根治性手术治疗的124例T2期胃癌病例，进行统计学分析，探讨该期胃癌的临床病理学特性以及影响患者术后复发的因素，为进一步制定合理的综合治疗方案提供依据。
临床资料
1．一般资料：我院1980～1993年对124例T2期胃癌患者进行了根治性手术治疗。本组患者的根治标准为，术中无肉眼肿瘤残留，病理证实上下切缘无肿瘤细胞。淋巴结清扫范围达D2站。全组男99例，女25例；年龄22～77岁，平均54岁。本组患者肿瘤均浸及肌层，但尚未累积浆膜层。为分析肿瘤浸润深度与术后复发的关系，将患者分为复发组和未复发组，每组又根据患者的病理检查资料分为浅肌层(肿瘤仅浸润胃壁内层的环形肌，但尚未浸及外层的纵形肌)、深肌层(介于浅肌层和透肌层之间)和透肌层(肿瘤穿透肌层达浆膜下)3组。复发组和未复发组的平均年龄、性别、术前平均有症状时间、幽门梗阻状况以及手术方式等均无显著性差异。以临床资料，手术方式和病理结果等为自变量，以复发为因变量对2组进行比较。用χ2检验、方差分析及多维频数分布分析作统计学分析，用Kaplan-Meire法计算累积生存率，用Log rank法进行显著性检验。
2．结果：复发组42例患者随访时间为4～114个月，患者复发时间为术后1～65个月，中位复发时间为术后19个月；其中19(45.2%)例为远处转移（肝转移9例，骨转移3例，左锁骨上淋巴结转移3例，肺、卵巢、脑和腹壁转移各1例），23(54.8%)例为局部复发（包括吻合口复发和局部淋巴结转移等）；随访期内41例死亡，1例存活，1、3、5年存活率分别为61.4%、18.7%、8.3%，中位生存期26.5个月。未复发组82例患者中位随诊时间为57(1～218)个月；5例死亡，其中 1例死于术后上消化道大出血，2例死于食管癌和肺癌，另外2例分别在术后第73和91个月死于非肿瘤疾病；去除非肿瘤死亡因素的影响，本组患者1、3、5年生存率分别为97.6%、95.9%、95.9%，中位生存时间57个月，两者相比差异有显著性意义(P<0.01)（图1）。复发组患者的肿瘤平均大小［复发组为（4.85±1.81）cm，未复发组为（4.44±2.36）cm］、肿瘤部位、组织学分化程度和脉管受浸润等方面与未复发组患者相比差异无显著性意义(P>0.05)；与未复发组相比，复发组局限溃疡型病例较少，肿瘤浸润程度较高，阳性淋巴结数目较多，差异有显著性意义(分别P>0.05 、P<0.01，表1)。多维频数分布显示，复发组的例数随淋巴结转移数增加而增加（表2）。
讨论
影响T2期胃癌患者根治性手术后复发率的因素是多方面的。T2期胃癌的大体类型可能是影响复发的因素之一［6，7］。本组资料显示，复发组中的局限溃疡型胃癌患者为26.2%(11/42)，明显少于未复发组的45.1%(37/82)，差异有显著性意义(P<0.05)。
本研究将患者肿瘤浸润深度分为浅肌层，深肌层和透肌层进行对比分析。复发组61.8%(26/42)为肿瘤穿透肌层的患者，而未复发组肿瘤穿透肌层的患者仅为26.5%；复发组浅肌层的患者为4.5%，未复发组为30.5%(25/82)，二者差异有显著性意义(P<0.05)。表明肿瘤浸润程度是影响患者复发的重要因素之一。当肿瘤浸透肌层达浆膜下时，复发的机会明显增加。
图1 两组病例术后累积生存率
表1 本组患者病理因素与术后复发的关系
病 理 因 素 复发组
(42例) 未复发组
(82例) P值
肿瘤部位
胃窦 28
44
>0.05
胃体 9 20 >0.05
胃底 1 2 >0.05
窦体 3 16 >0.05
全胃 1 0 >0.05
大体形态
结节型 6 9 >0.05
局限溃疡 11 37 <0.05
溃疡型 13 18 >0.05
浸润溃疡 7 9 >0.05
浸润型 4 7 >0.05
其他 1 2 >0.05
分化程度
高分化 3 3 >0.05
中分化 17 39 >0.05
低分化 20 39 >0.05
不明 2 1 >0.05
脉管瘤栓
有 4 2 >0.05
无 38 80
浸润深度
浅肌层 2 25 <0.02
深肌层 12 30 >0.05
透肌层 26 21 <0.01
肌层 2 6 >0.05
淋巴结转移
有 37 45 <0.01
无 5 37
清扫淋巴结总数 870
1?499
阳性淋巴结数 296 173 <0.01
表2 T2期胃癌患者阳性淋巴结数与术后复发率的关系
阳性淋巴结数
(枚) 未复发组 复发组
例数 ％ 例数 ％
<1 37 88.1 5 11.9
1～ 13 68.4 6 31.6
2～ 19 67.9 9 32.1
5～ 13 37.1 22 62.9
合计 82 66.1 42 33.9
注：列联系数=0.39，P<0.01
术中淋巴结转移状况与术后复发和预后有非常密切的关系。本组资料显示：复发组淋巴结转移率为88.1%(37/42)，未复发组为57.3%(47/82)；复发组平均转移阳性淋巴结数为7.02±6.50，未复发组为2.16±2.04，差异有显著性意义(P<0.01)，与有关资料相符。
T2期胃癌的某些临床病理特性类似于早期胃癌，其外科手术治疗的预后介于早期和晚期胃癌之间［3-5］。本组T2期胃癌患者总的1、3、5年累积生存率分别为85.6%，67.4%和63.1%。研究资料证明，T2期胃癌虽经根治性外科手术治疗，一旦出现术后复发，则预后极差。在本研究资料中，复发组病例术后1，3，5年生存率分别为61.4%，18.3%和8.3%,中位生存时间19个月显著低与未复发组。复发患者行补救手术的疗效十分有限，目前尚无有效的辅助手段控制术后复发。因此，日本学者主张扩大淋巴结清扫范围，以减少局部复发［8，9］。但亦有人持不同意见［10］。根据本组资料的结果，局部复发率占54.8%。故适当扩大淋巴结清扫范围（如D2术式）不失为减少局部复发的手段之一。但也不能忽视45.2%的远处转移率。显然，要提高这部分患者的治疗效果，有赖于制定有效的综合治疗措施。如术前化疗，新的化疗给药方法以及筛选更有效的化疗方案等。
作者单位：袁兴华（北京，中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院腹部外科 100021）
邵永孚（北京，中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院腹部外科 100021）
崔修铮（北京，中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院腹部外科 100021）
郑朝旭（北京，中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院腹部外科 100021）
参考文献
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