郁宝铭 李东华 郑民华 沈耀祥 王灏
【摘要】 目的 探讨直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的价值。 方法 对1993年1月～1998年10月间，行直肠系膜全切除加双吻合器低位前切除术治疗的306例直肠肿瘤患者的疗效、并发症等进行分析。 结果 本组无手术死亡病例，并发症中吻合口漏9例，发生率为2.9%；输尿管损伤2例，发生率0.7%；吻合口狭窄32例，发生率为10.5%。术后复发20例，复发率为6.7%，其中B期复发4例，占B期2.3%；C期复发9例,占12.5%；D期复发7例，占53.9%。 结论 直肠系膜全切除可有效地降低吻合器低位前切除术后的局部复发率，并保证了低位和超低位前切除术的安全性。但患者局部复发率还与病期的早晚有关，因此，对本病的早期诊断和早期治疗也是降低术后局部复发率的重要环节。
【关键词】 直肠肿瘤； 肠系膜
Total mesorectal excision in low anterior resection with double stapling technique
YU Baoming LI Donghua ZHENG Minhua et al
（Institute of Digestive Surgery，Affiliated Ruijin Hospital，Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025, China）
【Abstract】 Objective To elucidate the value of total mesorectal excision (TME) in low anterior resection with double stapling technique. Methods During January 1993 to October 1998, 306 cases of rectal lesions were treated by total mesorectal excision in low anterior resection (LAR) with double stapling technique. Among the patients with rectal cancer, 235 (78.86%) were treated by low anterior resection and 97 (41.28%) by ultra-low anterior resection. Results No operative death was noted, and anastomotic leakage occurred in 9(2.94%) patients. Ureter injury occurred in 2(0.65%) patients . 32(10.46%) patients suffered from anastomotic stenosis, 31 mm diameter of stapler for 27 (12.68%) patients and 33 mm diameter of stapler for 5 patients (5.38%). Local recurrence occurred in 20 (6.71%) patients: Dukes′ B 4 (2.33%) patients, Dukes′C 9 (12.5%) patients, and Dukes′D 7 (53.85%) pateints. Conclusions Total mesorectal excision can effectively reduce the local recurrence rate after LAR with double stapling technique. Since the recurrence is closely related to the stage of the disease, early detection, early diagnosis and early treatment are extremely important.
【Key words】 Rectal neoplasms； Mesentery
在人们越来越重视直肠癌患者根治术后生活质量的同时，如何防止保肛手术后局部复发率的升高已成为众所关注的焦点。当前认为Heald和Ryall［1］提出的直肠系膜全切除的原则是降低直肠癌根治术后局部复发的重要环节。为此，我们对直肠癌患者直肠系膜全切除加双吻合器低位直肠前切除术后，局部的复发率进行了统计分析。
临床资料
1．一般资料：本组患者306例，均为1993年1月～1998年10月在我院就诊的患者。其中男性172例，女性134例；年龄25～83岁；直肠癌患者298例，直肠良性病变患者8例（家族性结肠腺瘤病2例，结肠多发性腺瘤2例，子宫内膜移位症浸润直肠肌层2例，巨结肠和外伤性直肠狭窄各1例）；病变位于腹膜返折上者83例，腹膜返折下223例。在直肠癌中，肿瘤大体类型属溃疡型者145例，浸润型108例，隆起型45例；组织学分类上属管状腺癌231例（77.52%），乳头状腺癌35例（11.75%），粘液腺癌26例（8.72%），类癌6例（2.01%）；按细胞分化属Broder′s Ⅰ级者21例，Ⅱ级271例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例；根据Dukes中国改良分期，属A期者41例，占13.76%（包括A0期2例，A1期6例，A2期33例），B期172例，占57.72%，C期72例，占24.16%（C1期61例，C2期11例），D期13例，占4.36%。在13例D期病例中，7例系孤立性肝转移（右肝5例，左肝2例），一期施行了直肠前切除低位吻合术和肝叶部分切除术；2例系在术后3～6个月内出现单发的肺部转移，再行肺叶切除术，判断初次手术时已有微转移灶存在，但未被发现，故列入D期；另4例系弥散性肝、肺播散，但局部病变尚局限，乃作了姑息性直肠低位前切除术，以改善术后生活质量。故全组属根治性切除术的患者294例。本组298例直肠癌患者应用双吻合器行直肠前切除术，属低位吻合者235例（78.9%），其中超低位吻合术97例（占低位吻合术的41.3%）。
2．治疗结果：本组无手术死亡病例，术后出现吻合口漏9例，其发生率为2.9%，均发生在低位吻合术组中，4例经加强冲洗持续吸引后自行愈合；5例因同时伴高热及腹膜刺激征象，行横结肠失功能性造口，造口远端肠腔清洁灌洗和盆腔冲洗引流术，3个月后关闭造口，全部愈合康复。输尿管损伤2例，其发生率为0.7%，经及时处理，均获痊愈。术后发生吻合口狭窄32例，发生率为10.5%。其中1997年前手术的213例患者，采用31 mm口径的吻合器，发生吻合口狭窄27例，其发生率为12.8%；1997年后手术的93例患者改用33 mm或34 mm口径的吻合器，5例出现吻合口狭窄，其发生率降为5.4%。32例吻合口狭窄的患者经术后定期扩张1～6个月均获痊愈。本组病例全部获得随访，术后肿瘤局部复发20例，局部复发率为6.7%，包括吻合口复发6例和盆腔复发14例。吻合口复发的患者中，2例再次行腹会阴切除术，4例予以放射治疗。在局部复发的病例中，原属Dukes B期病变者4例，占本组B期病例的2.3%，C期9例，占12.5%，D期7例，占53.9%。
讨论
1．直肠系膜全切除是降低术后复发率的重要因素：在大肠癌发病率不断上升的同时，直肠癌的发病率也有所升高，而至今手术切除仍是直肠癌的主要治疗手段。随着人们越来越重视患者手术后生活质量的同时，术后局部复发问题已成为困惑人们的一大难题。长期以来，人们认为保肛手术后出现局部复发的原因是由于肿瘤远端肠段切除不够之故，似乎远端肠段全部切除的腹会阴切除术，可避免复发的发生。但大量资料表明：在保肛手术与腹会阴切除术之间复发率并无明显差异。1986年Heald和Ryall［1］首先报道了“直肠系膜全切除”(total mesorectal excision,TME)在预防术后局部复发中的重要性，但并未引起人们应有的重视，直至1992年，Heald等［2］再次报道152例患者按TME原则施行直肠切除术的结果，其中肿瘤远端肠段切除≤1cm的患者42例，术后并无复发；肿瘤远端肠段切除＞1 cm的110例患者，术后局部复发4例(3.6%)，全组的局部复发率仅为2.6%，成为当时文献报道中复发率最低的，引起了广大学者的重视。Aitken［3］报道按TME原则为64直肠癌患者行根治性直肠切除术，其中低位前切除(LAR) 52例，腹会阴切除(APR)12例，平均随访33个月，随访时间最短的为24个月，无1例单纯局部复发。Carvelho等［4］报道51例直肠癌患者，按TME原则手术，其中46例属根治性切除，平均随访19.9个月，仅1例(1.9%)局部复发。Wibe等［5］报道了一组对比资料，在1978年～1982年间未采用TME时，直肠根治性切除术后的局部复发率为35%；1993～1996年采用TME后局部复发率为6.6%。Havenga等［6］从解剖学角度指出，直肠系膜内即使无淋巴结转移存在，也隐藏着腺癌细胞巢，而传统钝性分离的操作不但使直肠系膜切除不全，并可引起癌细胞播散和残留，从而导致术后局部复发，这可以说明为什么术后复发中盆腔复发远较吻合口复发更为多见。故他们强调：TME的原则是直视下采用锐性分离的技术，切除肿瘤远端直肠系膜不少于5 cm。Hida等［7］的资料也表明了这一点。本组资料显示，尽管我们采用双吻合器后成功地为更多低位直肠癌患者施行了低位或超低位吻合术，明显提高了保肛率，但手术后的局部复发率却较过去的13.2%［8］明显降低，仅6.7%。因此，我们认为直肠系膜全切除在降低术后局部复发中具有确切的疗效，是应该遵循的一个操作原则。
2．直肠系膜全切除不是决定术后复发的唯一因素：虽然，本组资料充分证明了TME原则在降低直肠癌患者术后局部复发中的重要性，但仍不能使局部复发率降至0。无疑，在大组病例中欲使局部复发消失是不现实的，在进一步分析复发病例的资料中，可以发现病期的早晚对局部复发具有不容忽视的作用。本组患者中，Dukes B期的患者局部复发率为2.3%，C期为12.5%，D期为53.9%，说明当病变局限在局部时，直肠系膜全切除对预防和降低局部复发是至关重要的措施，但病变超越局部范围，发生淋巴和血行播散后，直肠系膜全切除的作用也就不明显了。因此，如何早期诊断及早手术，以及如何加强综合治疗来提高治愈率是两个我们为降低术后复发所必须继续努力的方向。
作者单位：郁宝铭（上海第二医科大学附属瑞金医院上海消化外科研究所 200025）
李东华（上海第二医科大学附属瑞金医院上海消化外科研究所 200025）
郑民华（上海第二医科大学附属瑞金医院上海消化外科研究所 200025）
沈耀祥（上海第二医科大学附属瑞金医院上海消化外科研究所 200025）
王灏（上海第二医科大学附属瑞金医院上海消化外科研究所 200025）
参考文献
1，Heald RJ, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet,1986,328:1479-1482.
2，Heald RJ, Chir M, Karanjia NS. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg, 1992,16:848-857.
3，Aitken RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1996,83:214-216.
4，Carvelho N, Earricha V, Giria J. Total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1997,84 Suppl 2:27.
5，Wibe A, Sahlin Y, Svinsis M, et al. Local recurrence after total mesorectal excision for rectal cancer. Abstracts of Podium Presentations at XVIITH Biennial Congress of ISUCRS, 1998.255.
6，Havenga K, de Ruiter MC, Enker WE, et al. Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg,1996.83:384-388.
7，Hida JI, Yasatomi M, Maruyama T, et al. Lymph node metastases detected in the mesorectal distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: justification of total mesorectal excision. Abstracts of Podium Presentations at XVIITH Biennial Congress of ISUCRS, 1998.256.
8，郁宝铭，沈耀祥，李铭，等.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33：164-166.
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