苟景跃 陈维庭 李永清 唐文胜
在创伤救治中，对伴有出血性疾病创伤病人的救治，尚未引起广泛重视，文献报道极少。国内外学者仅报道极少数术后病人因出血，检测出患有凝血机制障碍。笔者就我院近年收治的3例病人报告如下。
临 床 资 料
例1，男，25岁。因车祸致右大腿肿痛4 d后入院。查体：生命体征正常，右大腿中上段外侧肿胀，约17 cm×10 cm×3 cm，张力高，无皮下青紫，触痛明显，未查及骨折征，右足背动脉搏动扪及。X线片示：右股骨中下段不全性骨折。入院诊断为：（1）右大腿外侧软组织挫伤并血肿；（2）右股骨中下段不全性骨折。入院后立即行手术探查，术中发现右大腿外侧阔筋膜下巨大血肿，内有血凝块500 g，积血200 ml，肌肉无断裂，未见明显活动性出血，给予加压包扎。术后伤口渗血明显。入院后3 d，右大腿肿胀、疼痛加重，血红蛋白4.5 g/L。再次切开伤口探查，阔筋膜下清除血块1 000 g，未见活动性出血，给予局部加压包扎。静脉滴注止血药，每日输新鲜血300～600 ml，伤口仍渗血不止，故考虑有凝血障碍缺陷性疾病。追问病史，既往有易出血倾向，家族中无出血性疾病。即做有关凝血障碍检查，结果为部分凝血活酶时间延长，因子鉴别提示为Ⅺ因子缺乏。病人伤口渗血长达1个月，共输新鲜血6 900 ml，住院2个多月，伤口愈合出院。
例2，男，21岁。因跳高时损伤右髋部2个月，局部疼痛，伸髋障碍，右下肢肌萎缩加重1个月入院。查体：一般情况良好，右髂窝扪及8 cm×9 cm×4 cm包块，穿刺抽出暗红血液，右大腿肌萎缩，大腿内侧皮肤感觉减退，右髋关节屈曲良好，伸髋受限，Thoma征（+），4字试验（-），拇趾背伸肌肌力正常。X线片示：骨盆未见骨折及骨质改变。入院诊断为：（1）右髂窝血肿；（2）右股神经损伤。术前检查出凝血时间，血小板均正常。入院后6 d，行血肿清除术，术中发现髂腰肌深部血肿，清除血凝块约100 g，血肿壁纤维化。术后伤口渗血不止，右髂窝出现逐渐增大包块，并超过正中线，B超探查包块约19.5 cm×13.6 cm。疑有凝血缺陷性疾病，追问病史，既往有出血病史。即行多项血液学检查，结果为凝血酶原时间及部份凝血活酶时间延长，因子鉴别提示为Ⅹ因子缺乏。给予输新鲜血4 800 ml，血浆8 800 ml。术后40 d，右髂窝血肿逐渐吸收。白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、凝血酶原时间基本正常。治愈出院。
例3，男，16岁。因左髋部扭伤后出现包块3年。入院前2周再次扭伤左髋部，包块增大，左下肢无力，伸髋受限。查体：跛行步态，左髋外侧见14 cm×12 cm×8 cm包块，有囊性感，无触痛，基底活动，左髂窝扪及8 cm×6 cm×3 cm包块，无触痛，左髋关节屈曲挛缩，伸髋受限，Thoma征（+），左股四头肌收缩无力。X线片示：左髋关节、大粗隆、股骨上段未见明显病理性改变。入院诊断为：（1）左髋部血管瘤或纤维肉瘤；（2）左髂窝血肿。拟手术切除包块。术前包块穿刺抽出血凝块，疑有凝血缺陷性疾病，故做多项血液学检查及因子鉴别试验，提示为Ⅹ因子缺乏。停止手术，行保守治疗，给予输新鲜血浆、凝血酶原复合物等治疗。左髂窝血肿逐渐吸收，左髋关节活动良好，步态恢复正常出院。
讨 论
在诊断和处理创伤性出血病人时，临床所遇本身具有凝血缺陷性疾病的外伤出血病人极其少见。一般在作出初步诊断后，首先想到的是手术探查止血、血肿清除，往往是在术后出现伤口渗血不止，血肿继续增大，才考虑到凝血缺陷性疾病。本组2例均是在术后伤口出现长期大量渗血，原血肿部位血肿经清除后又出现巨大血肿，再做进一步血液学检查后，才发现有凝血因子缺乏。所以仔细而完整的病史是诊断该类疾病的重要依据，应询问过去有无皮肤黏膜瘀点或瘀斑，反复鼻衄，齿龈出血，月经过多以及因损伤、拔牙或手术后出血过多等病史。而血凝障碍的突出表现为出血，临床上出现下述出血症状时应高度怀疑凝血障碍：（1）创伤伤口和手术伤口渗血不止；（2）皮肤瘀斑；（3）血肿增大；（4）胃肠道、泌尿道和呼吸道出血。
凝血缺陷性疾病以肌肉及深部血肿、关节积血较为常见。出血与创伤有关，此类疾病终生存在，常有相同疾病的家族史，多见于男性。本组3例病人均与此相符。故对怀疑有出血性疾病的伤员，应尽早进行过筛试验，即KPTT试验，PT试验及TT试验，以便尽快查明病因。凝血缺陷性疾病的详细鉴定主要取决于实验室检查结果。在确定有凝血因子缺乏后，对于深部血肿以及血肿压迫神经引起相应功能障碍时，笔者认为应予以保守治疗为主，积极输新鲜血、血浆、凝血酶原复合物，手术应慎重。如果必须手术，则应严格作好术前准备，以保证手术安全。有文献［1，2］报道，术前已检测出凝血因子缺乏、经大量输血浆后手术成功的病例。同时，术中及术后要严密观察，防止意外。
作者单位：苟景跃（400014 重庆市急救医疗中心骨科）
李永清（400014 重庆市急救医疗中心骨科）
唐文胜（400014 重庆市急救医疗中心骨科）
陈维庭（普外科）
参考文献
1，Ichihara T, Masumoto H, Sasaki M. A successful surgical case of atrial septal defect with congenital factor Ⅺ deficiency. Nippon Kyobu Geda Gakkai Zasshi, 1994,42:1259-1262.
2，刘丽梅，宗修锟，曲化远.血友病乙形成巨大血肿手术成功1例报告.实用外科杂志，1987，7：195.
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