宋建榕 陈奋勇 李建东 李卫峰
近年来，我院救治臀部刀伤合并深部盆腔内血管及脏器损伤6例,由于初期处理经验不足,造成1例死亡。现就其存活与死亡各1例救治经验教训总结报告如下。
临 床 资 料
例1,男,40岁。因左臀部刀伤，出血不止急诊入我院。经查：臀部伤口出血不止，呈休克状态，血压为30.0/0 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),脉搏为104次/min,腹膨隆,肛门指检有出血。即包扎伤口,抗休克,送手术室。探查臀部伤口，扩创，见臀中上1/3偏外有一长约2.5 cm的伤口。伤道较深,从后上斜向前内下,经坐骨大孔骶骨旁进入盆腔。大量鲜血从骶前涌出,无法止血,即用纱布填塞伤口,改变体位行剖腹探查，见左后腹膜血肿约20 cm×10 cm大小，中有一裂口约2 cm与臀部伤口相通，左输尿管与膀胱交界处断裂，尿液溢出，左输精管断裂，直肠破裂约2 cm。因止血困难，采用明胶海绵加凝血酶2万U，凡士林纱布填塞加压止血，将纱布尾端通过臀部伤口引出。结扎输精管，吻合输尿管，将乙状结肠提出行袢式造瘘，骶前置引流管。术后病情稳定，血压正常，于术后第8天在全麻下从臀部缓慢抽取纱布，伤口内即涌出大量鲜血，只好重新填塞，再次剖腹行双髂内动脉阻断止血。术中见左臀下动静脉束在坐骨大孔出口处断裂，继续少量喷血，予以缝扎。继续抽取臀部填塞纱布，骶前仍有大量鲜血涌出，吸尽盆腔内出血，可见骶骨缺损的边缘有一较大出血点，因无法钳夹，用椎板咬骨钳在手指引导下咬除血管周围部分骶骨，显露骶前筋膜，缝扎止血。经检查盆腔内无活动性出血，冲洗后，臀部置烟卷引流，关闭伤口。术后25 d关闭乙状结肠瘘口，1个月后出院，随防半年，一般情况良好，已恢复正常工作。
例2，男，19岁。因腹部钝器伤，臀部刀伤，急诊入院。经查：意识清楚，血压为105/75.0 mm Hg，脉搏为96次/min,左臀中上1/3处有1.5 cm宽的伤口,少许渗血,清创缝合后留住观察室。次日凌晨,患者突然烦躁不安,意识恍惚,血压57.0/30.0 mm Hg,腹部膨隆,叩诊检查存在移动性浊音,腹穿抽出不凝固血液,即进手术室剖腹探查。术中未发现实质性脏器损伤，盆腔腹膜后有巨大血肿，疑臀部血管断端回缩出血。即改变体位探查伤部，见伤道较深，在坐骨大孔梨状肌下缘有数个喷血点，无法结扎止血，予以纱布填塞压迫，从腹部行左髂内动脉结扎，腹腔臀部置引流管缝合伤口。术中输血5 000 ml，但血压始终波动在(52.5～60.0)/(30.0～37.5) mm Hg，送ICU病房行心电监护，终因低血压时间过长，多器官功能衰竭，抢救无效死亡。
讨 论
1. 提高对臀部刀伤的认识：通常认为臀部肌肉丰厚，大血管少即使被刀捅伤也不易造成生命危险。然而臀部刀伤常合并臀深部的臀上、下动静脉损伤，血管断端可缩回盆腔，失血量逐渐增多，腹膜后可形成巨大血肿，出现重度休克，如抢救不及时或方法不当可造成病人死亡［1］，本组例2就是深刻教训。提高对臀部刀伤的认识,判断有无合并臀深部的血管损伤，及时抢救尤为重要。
2. 臀部深部血管伤的处理：臀部血供主要来源于髂内动脉发出的臀上动脉和臀下动脉支［2］。该动脉经坐骨大孔由梨状肌的上下缘又发出多个分支与伴行的臀上、下神经支分布于臀的上下部。一旦坐骨大孔出口处血管被损伤，止血相当困难，有时血管近端缩到盆腔内形成腹膜后大血肿危及生命。如能及时明确诊断，在抗休克的同时迅速地采取下腹部斜切口，经腹膜外途径预先阻断或结扎髂内动脉以减少臀上、下动脉的血流量，便能彻底止血。臀部血管伤采用腹膜外途径的优点是对腹腔的干扰少，若合并腹腔内其他脏器损伤时，还是应剖腹处理髂内动脉。本组其他4例臀部刀伤均采用以上方法取得了满意的疗效。
3. 臀深部血管伤合并骶前静脉损伤的处理：臀深部血管伤合并骶前静脉损伤较为少见，但处理颇为困难。由于骶前静脉与脊椎静脉丛相通，在骶前密集成丛，又无静脉瓣，损伤后出血量巨大［3］，且骶前静脉附着在骶骨膜上，周围缺乏疏松组织，无法钳夹、电凝止血，即便结扎髂内动脉，出血也不能完全达到目的。常用的方法为用大块油纱布填塞压迫止血，于术后第5～7天开始分次抽取填塞油纱。本组例1患者首次手术探查发现有骶前静脉损伤，出血量巨大，采用明胶海绵、凝血酶原2万U、油纱填塞止血，使血压回升，术后第8天在全麻下缓慢抽取纱布时再次大出血，说明填塞止血有时也不能解决根本问题。而是行双髂内动脉阻断，缝扎臀下动静脉，找到骶前血管损伤处，用手指压迫出血处并咬除周围部分骶骨，保留骨膜及骶前筋膜，在其上缝扎血管;还可采用大的不锈钢医用图钉进行止血。笔者体会，对臀深部血管伤合并骶前静脉损伤时，可在阻断双髂内动脉，减少盆腔血流量的基础上，进一步寻找骶前静脉损伤部位进行彻底的处理。
作者单位：宋建榕(350001 福州，福建医科大学附属协和医院骨科)
陈奋勇(350001 福州，福建医科大学附属协和医院骨科)
李建东(350001 福州，福建医科大学附属协和医院骨科)
李卫峰(350001 福州，福建医科大学附属协和医院骨科)
参考文献
1，董雨亭，滕仁智，姜家源.骶前静脉丛大出血的病理观察与处理.实用外科杂志, 1985，5：309.
2，管洪文，成志芳，王宇，等.24例骶前静脉丛大出血的处理体会.实用外科杂志, 1985，6：467.
3，陈少臣.一例臀部动脉瘤术中大出血处理体会.实用外科杂志， 1993，13：539.
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