一29岁男性患者，9天前不明原因突发左胸、左上腹部剧烈绞痛，伴频繁呕吐、持续黄疸，在外院诊断为急性坏死性胰腺炎，治疗无效转我院。
急查：左上腹压痛。尿淀粉酶近1000U。胸部X片显示左侧胸腔大量积气、积液。随后抽出胸水约2000ml送检，发现大量革兰氏阳性菌生长。上腹部CT显示胰腺轻度肿大，肝内外胆管扩张，胆囊极度肿大，几乎进入盆腔。初步诊断：急性胰腺炎，胆道梗阻。
令人费解的是，虽全力对症处理，3天后患者的胸腹绞痛却有增无减，打杜冷丁也难缓解。急诊胸部CT，发现左侧胸腔存在两个巨大的囊状影，其内大量积气积液。让人意外的是，两个囊状影竟胸腔上部汇合成一倒U字形，而在胸腔下部该囊状影竟与腹腔相通，上腹部本可显示的胃却不见了踪影，原来胃移到左侧胸腔里面去了。此时真相大白，患者是先天性膈疝！
手术结果证实了CT的发现，患者左侧膈肌有一条12厘米的裂口，胃、横结肠、脾脏、十二指肠均经裂口疝入左侧胸腔。胆囊极度肿大，完全发黑坏死。术后诊断：绞榨性膈疝伴胆囊坏疽。现总结教训和体会如下：
1、忽视细节，导致诊断失误：腹痛、呕吐、血尿淀粉酶、胸腔积液，据此诊断急性胰腺炎视乎合情合理，但有如干重要细节却被忽视。如患者呕吐虽剧，术后追问，其呕吐物均无胃液的酸味、更无胆汁的苦涩。很明显，患者呕吐系疝入胸腔的胃发生扭转，导致食管贲门结合部狭窄，食物不能下降入胃而返流至口腔所致。又如患者自幼即有进食后腹痛、呕吐的病史，但诊断时并引起重视。
2、推理不严密。谬误难免：患者左侧胸腔视乎大量积液，这在急性胰腺炎是很难见到的。抽出的所谓胸水实为消化液，可惜未进一步检查。胸腔的大量积气更难用急性胰腺炎解释。胆囊肿大坏疽，在急性胰腺炎少见，而本例应为胃、十二指肠疝入胸腔，牵拉压迫胆道，导致胆囊管梗阻，胆囊内压力持续升高，影响胆囊壁的血液供应，致使胆囊坏疽。 |
