第1章：治疗胆总管结石的历史观点：腹腔镜时代之前的经验教训和技术

选择胆道疾病的历史数据

格雷维尔·艾略特·史密斯爵士于1924年向英国皇家外科医学院捐赠了一名来自公元前15世纪的第二十一王朝女祭司的木乃伊，其胆囊中含有约30个结石。不幸的是，这个博物馆在第二次世界大战期间被毁

希波克拉底将发热与发热性黄疸区分开来。还有许多其他的历史故事，但直到文艺复兴时，尸检才变得合法并且允许改善腹部器官的知识[1]。

Andreas Vesalius（1514-1564）对胆结石进行了观察[1]。

Francis Glisson（1597-1677）在他的书Anatomia Hepatis中描述了括约肌并详细描述了胆绞痛[1]。

1743年，著名的巴黎外科医生约翰佩蒂特描述了第一个穿孔胆囊。他也是第一个发现阻塞性胆囊炎的人[1]。

Giovanni Morgagni（1682-1771）摘除了三例通过自发性胆瘘的结石患者[1]。

1878年，美国的J. Marion Sims和苏格兰的Lawson Tait提出了胆囊造口术[1]。

瑞士的埃米尔·西奥多·科彻（Emil Theodore Kocher，1841-1917）提出对胆囊进行手术并引入正确的肋下切口。 （Kocher是第一个获得诺贝尔奖的人，他最初在甲状腺方面做了出色的工作。）

1867年，John Bobbs在印第安纳州印第安纳波利斯一家药店的三楼一名妇女。他认为患者腹部有肿瘤，但发现胆囊扩张，排出并取出胆结石。 Bobbs认为这将是一个理想的解决方案，可以创建一个腹壁开口，并创建一个胆囊造口术[2]。在这段时间内，有一些追随者从胆囊进行了类似的连续引流[3]。

Ludwig Courvoisier于1890年发表了第一次胆总管切开术[4]。他还介绍了同名Courvoisier胆囊在胰腺癌的诊断中的应用。

Carl Langenbuch于1892年进行了他的第一次胆囊切除术。他通过在尸体上练习来准备手术。他建议小心切除胆囊。 1894年，他发表了26项关于肝胆疾病的成功手术[5]。

明尼苏达州圣保罗的奥贾尔法官在美国进行了第一次胆囊切除术[6]。报告的病例只有一例[7]。

在我看来，Hans Kehr是系统组织和记录良好的胆囊手术的先驱。他的书或纲要于1913年出版了两卷。他报告了2600例胆囊切除术和400例胆总管探查术。他提到了导管损伤的并发症。他发明了T型管，用于引流胆总管（CBD）。他是第一个推荐括约肌扩张以便于切除常见导管结石的人。此时手术的美国领导人William J. Mayo和William S. Halsted访问了Kehr [8]。

William S. Halsted是美国外科学的先驱，被认为是外科学校和教学系统的创始人。他的第一次胆道手术是在1881年在纽约奥尔巴尼的家中对母亲进行的。她患有黄疸，发烧和腹部肿块。他切开并排出胆囊并取出几块结石。她从未完全没有黄疸，并在2年后去世。在尸检过程中发现了大量残留的结石[9]。 Halsted成为美国外科手术的主导人物。不幸的是，他患上了急性胆囊炎并接受手术治疗;然而，2年后他变得黄疸，需要重新探查（保留的结石）。我们的先驱死于胆道手术的并发症[10]。

1893年至1919年，威廉·J·梅奥和他的兄弟查尔斯对胆囊炎和胆总管结石进行了2147次手术[11]。

早期胆管造影

1924年，Graham，Cole和Copher通过静脉注射四溴苯酚酞引入了胆囊的放射学检查[12]。假设是：

它会通过肝脏慢慢排泄到胆汁中。

胆囊管，如果是显露的，将允许胆囊的可视化。报告了54例。注射后一些患者有副作用[13]。

这种经历开始了胆囊疾病诊断检查的新时代。在注射后4,8,24和32小时拍摄膜。

1918年，放射科医生阿道夫·赖希（Adolph Reich）向一位患有瘘管的女性患者注射了石油膏和铋[14]。令他惊讶的是，胆管显示出来了。几年后，其他放射科医生发现了相同的现象，并通过皮肤瘘管注射了脂质溶液，并在手术后发现了残留的结石或其他异常[15]。

通过将安全对比材料直接注入胆道系统，引入了一个新时代。

1931年，来自阿根廷的外科医生Pablo Luis Mirizzi推荐了术中胆管造影术（IOC）[16]，作为一种实用程序，在手术过程中将对比材料注入导管系统，原因如下：

1.识别和去除CBD结石

2.避免对空洞或扩张的CBD进行不必要的探索

3.识别胆道解剖结构并避免导管损伤

他发表了他在美国文学中的经历[17]。 Lipiodol用作对比材料。他建议在胆总管切开术结束时使用术中胆道造影（IOC）。他报告了400例IOC（包括胆总管切除术）而没有死亡。引用Mirizzi关于耗时的事件，“不要忘记，在许多情况下，病人的未来福利取决于几分钟的延迟。”

N. Frederick Hicken报道了他在美国与国际奥委会的经历[18]，并建议在术后期间通过T管进行胆管造影。使用X光机进行胆管造影。必须保护手术室（OR）的人员免受辐射危害。它有一些耗时的缺点;将X射线板快速放置在患者体下并在短时间间隔内用另外两块板替换它并不容易。尽管曝光时间相对较短，但许多影片并不清晰，或者错过了解剖结构。麻醉师必须在手术过程中保持患者呼吸暂停，并且有几次必须重复该过程。使用5,10和15mL对比材料仅暴露三个膜。它没有得到广泛接受。

早期胆总管切开术

Frank Glenn报道了从1932年到1938年共有907例患者进行胆囊切除术的数据。在这907例病例中，120例有胆总管切开术的适应症。在60名患者中发现结石，但在52名患者中没有找到结石。所有病例的死亡率为12.5％[19]。

在急性和慢性病例以及括约肌区域的炎性狭窄等其他病症中表明了导管探查。 12例发现胆总管狭窄部分。没有提到胆管造影术。有一个有趣的描述描述了导管（T管）的排出，其中胆汁收集在无菌袋中并转移到冰容器中。然后将胆汁过滤以去除碎屑和脓液;但是，它不需要用保存治疗。胆汁输出在800和1400cm3 / 24h之间。指导患者在两餐之间以五或六个相等的增量摄取这种过滤的胆汁。

关于在（Kehr）T管上闭合CBD切口以及胆总管十二指肠吻合术技术，发现了非常详细的描述。维生素K在术后给药，建议在检查凝血酶原时间后[20]。尽管对导管进行了轻微的触诊，灌洗，探查等，但仍有高发率的残留结石。该报告首次提到了Hicken使用胆管造影术。

1964年，Colcock和Perey发表了1754例胆囊切除术的报告，其中29％的患者进行了胆总管切除术[20]。适应症与Glenn's类似：在503例患者中，探查了CBD，339例（67.4％）发现了结石，51例（4.2％）患有括约肌狭窄。在3例（0.6％）中，发现了硬化性胆管炎。在503次CBD探索系​​列中，死亡率为1.8％。术后有9例患者出现黄疸。 Lahey诊所没有常规使用胆管造影术。

通过T型管保留结石去除

已经进行了许多尝试来解决保留结石的问题，并且对患者的复杂性较小。尝试溶解剂;然而，结果并不令人满意[21]。

如果在术后胆管造影中发现了结石，则尝试通过T形管道将其移除。

H. Joachim Burhenne开发了一种远程控制导管[22]，通过T形管在连续透视引导下引入。更高辐射暴露的可能性是显而易见的。经过专门培训的放射科医师很重要。

Tatsuo Yamakawa将Burhenne的技术转换为直接内窥镜方法，将灵活的胆道纤维镜引入窦道，以帮助在直接视觉控制下去除残留的结石[23]。他的仪器尺寸（6.5毫米O.D.）和相对大的转弯半径导致在道路上的一些困难。

我们自己的机构采用了更小，更柔韧，更灵活的支气管镜，其直径仅为4.8 mm [24]。实际捕获和回收机动在直接视觉控制下进行。

按照该程序，将导管重新引入肝外胆管系统并固定。连续胆汁引流维持3-4天，以便在最终胆管造影前清除由操作引起的碎片。然后在获得阴性胆管造影后拉动导管。

在安排通过T管道操作的日期之前，我们更喜欢术后5周的等待期。它是作为门诊病人进行的。患者接受静脉注射（IV）镇静和抗生素治疗。在提取过程中，首先通过透视控制的T形管引入导丝，并取出T形管。

有时引入扩张（血管成形术球囊）以移动“楔入的石头”或扩张括约肌。在荧光镜控制期间，示波器在导丝上前进，因此您可以清楚地看到解剖结构。在直接视觉而非荧光镜引导下进行操作。辐射剂量减少。

结果

63名患者被转诊为术后T管胆管造影阳性。 4名患者发生了自发性通道。发现一例病例的充盈缺损是纤维蛋白血栓。在剩余的57例患者中，我们能够完全清除54例（94.6％）的结石导管。在我们能够宣布导管系统无结石之前，28名患者需要两次治疗。在另外6名患者中，发烧低热，持续24-48小时。成功率主要受T管尺寸和位置的影响[24]（图1.1）。


图1.1在术后期间，胆管造影显示保留的结石，并通过T形管引入导丝。拉动T形管，引入柔性支气管镜，将碎石夹在篮子中，然后取出。重新插入引流管，然后在负的胆管造影后拉动。经Cuschieri A，Berci G，Hamlin JA，Paz-Partlow M.许可转载。胆总管探查：胆道手术中的术中调查。马萨诸塞州波士顿：Martinus Nijhoff出版社（Springer）， 1984年。

在程序完成时插入引流管，其不超过50分钟。在移除管之前2天进行最终的胆管造影。

在我们的机构同期，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）报告成功率为80％，发病率为10％，死亡率为0.5％。

我们的成功率为94.6％，发病率最低，无死亡率。

保留结石

自1914年凯尔出版了他独特的胆道手术教科书以来，保留的CBD结石的问题一直困扰着患者和外科医生[8]。胆囊切除术患者胆总管结石的发生率约为10-20％，具体取决于患者的年龄和随访时间。在导管探查后保留结石的真实发生率尚不清楚，但在最近一期的Blumgart肝脏，胆道和胰腺手术中报道为5％至28％; Blumgart等。制作了一些支持随后数据的出版物[25-32]。

早期手术胆道透视

Lackner和Volkel与IOC一起推出了一个图像放大器[33]。这张照片是通过光学观察者看到的。插入盒式磁带进行单独曝光。它变得耗时，辐射暴露并不是微不足道的。一般来说，这种技术没有获得广泛的曝光。

Grace和Peckar于1968年报告了一些成功案例[34]。

术中荧光胆管造影

移动视频放大器的介绍

图像放大器引入了新的视角;不可见的X射线束被输入屏幕的荧光层转换成光。这是一种非常低强度的光传输，在输出屏幕上以电子方式转换为明亮的光学图像。可以通过肉眼观察者或大屏幕上的改变的电视摄像机看到它。它的优点是减少辐射和即时可见度而不暗适应，并且可以以较低的辐射剂量暴露多个膜（图1.2）[35]。

X线


图1.2图像放大器的示意图。 不可见的X射线束被输入屏幕（IS）的荧光层转换成光。 这种低强度光在输出屏幕（OS）处电子转换为明亮的光学图像。 这可以通过肉眼观察者或用电视摄像机记录。 优点：与黑暗适应30分钟后柔和光线下的旧式荧光透视筛查相比，减少辐射，立即可见而无暗适应，并提高视觉准确度。


图1.3我们在1975年推出了移动图像放大器，可在每家进行整形外科手术的医院中使用。

Pierre Mallet-Guy于1958年推出了第一款带视频显示功能的移动图像放大器，开启了更频繁使用IOC的时代。直接图像的可用性，减少辐射以及从重要解剖结构获得薄膜的可能性使其成为胆道手术的重要辅助手段[36]。

Grace和Peckar在1968年报道了使用图像增强器和电视监视器进行手术胆管造影的价值[34]。

在我自己的机构，我们最初于1975年开始使用移动图像放大器（图1.3）。该单元适用于进行整形外科手术的每家医院。

必须由麻醉师和循环护士使用铅围裙（图1.4）。外科医生和擦洗助手应站在一个半透明的移动式铅护罩后面（图1.5）。实际上，大约6英尺的距离没有危险（图1.6）。


图1.4我们强烈建议循环护士和麻醉师在进行IOC时应该有防护围裙。


图1.5外科医生，助手和擦洗护士应该在移动半透明护罩后面。

我们的辐射官Donna Earley评估了患者暴露，X射线源与患者的距离，以及外科医生和人员暴露，并要求适当的保护[37]。 国家辐射防护和测量委员会（NCRPM）发布了一项严格遵循的建议[38]。


图1.6使用图像放大器和使用距离至少为6英尺的铅皮圈几乎没有辐射暴露危险。


图1.7良好解剖的胆囊管必须夹在底下，并仔细切开以进行下一步


图1.8我们使用输尿管导管并通过胆囊管中的小孔引入胆管抓取器，并通过关闭抓取器将导管保持在适当位置

同样重要的是，术中胆管造影的其他工具应该在房间内，并由擦洗护士和外科医生进行双重检查。

经过仔细的探索和解剖，应该检查Calot三角。 确定胆囊管并将其夹在底下并切开（图1.7和1.8）。


图1.9在我们的第一项研究中，我们收集了2290个胆管造影和450个胆总管结石，并能够收集和检查13,750部影片。在我们出版的专著中收集并审查了大量数据

专著，操作性胆道放射学，于1981年与我们的放射科医生J. Andrew Hamlin博士一起出版。在研究的前8年，我们收集了2290例含有450颗CBD结石的病例。每位患者拍摄六部电影。我们能够与Hamlin博士分析13,740部电影（图1.9）。

胆囊管道配置

我们发现，在83％的患者中，胆囊管排出后，平行，螺旋或右肝管，并且只有17％在“经典”模式中横向排出（图1.10）。

如果我们更侧向地拉一个短的胆囊管，这并不罕见（图1.11），它可以很容易地被夹住，例如，如果短管道在非常封闭的位置排入肝管（图1.12）。

另一个例子是靠近肝管的胆囊管平行运行（图1.13），这可能很容易被错误地夹住。

即使导管具有螺旋构型，也可以通过导管矫正曲折的胆囊管。


图1.10我们发现83％的胆囊管构型排出后螺旋，平行，甚至右肝，仅17％排出侧向排出。


图1.11如果横向拉动短胆管，如果您不及时识别CBD，可以轻松夹住CBD。

IOC执行的最重要的优点是可以在初次手术期间发现胆道系统的这些配置。


图1.12排入右肝管的非常短的胆囊管。 如果无法及时识别此关键区域，则可以对其进行剪裁。


图1.13如果外科医生不能识别解剖结构，非常靠近CBD的平行胆囊管会导致CBD闭合。

正常解剖学

显示非扩张的远端导管，包括括约肌区域。 在十二指肠中也发现了一些对比材料（图1.14）。 在相同的患者中，在图像放大器的位置稍微朝向患者的头部移动之后，近端导管和肝导管系统的解剖结构也被很好地显示（图1.15）。


图1.14正常解剖：确保胆总管未被脊柱覆盖，远端解剖结构可见良好的括约肌，并在十二指肠中观察到造影剂。


图1.15正常解剖结构：为了使近端导管系统不透明，您可能需要更多压力或两个稀释造影剂注射器来显示肝导管系统的整个解剖结构。

对比度的外渗或泄漏

引入腹腔镜胆囊切除术引起的胆管损伤明显增加。 如果常规进行IOC，立即发现胆管损伤（BDI）可以挽救生命。 可以立即探索患者并进行适当的治疗（图1.16）。 因此，避免了具有更高发病率和死亡率的第二次手术。


图1.16发现少量外渗（箭头）; 对患者进行了探查并纠正了轻微损伤


图1.17检测到对比材料的外渗，立即探查患者，并纠正损伤。 患者避免了第二次手术

图1.17和1.18显示了对比度外渗，导致BDI的即时探索和修复。

在图1.19所示的情况下，在近端导管中没有看到对比材料，因为它被错误地夹住了。 探查患者，取出夹子，重复胆管造影，显示没有损伤，并且该患者免于进一步的并发症。


图1.18扩张的导管被完全切断，幸运的是，操作员在家中找到了一位肝脏外科医生，以启动适当的治疗方式，并在6个月内对患者进行随访，没有并发症


图1.19对比材料在肝脏近端导管系统中不可见。 探查患者并移除导管中的夹子。 胆管造影显示正常导管。 患者随访6个月，无怨言

在难以或不可能安全地解剖解剖结构的困难情况下，胆囊胆管造影可能会有很大帮助（图1.20）。 应将两个夹子松散地放置在您认为应该定位胆囊管区域的区域。 将气囊插入胆囊，吸入胆汁，注射造影剂。 您可以立即获得有关难以解剖的重要信息以及胆囊管区域的位置。 然后可以做出关于操作中适当的下一步骤的决定。


图1.20 胆囊胆管造影照片。 这种技术可能有助于在由于显著的渗血，出血，水肿或其他问题而无法识别导管解剖结构的困难情况下。 值得考虑放置两个松散的夹子，你相信胆囊管位于哪里，并采取气针并将其插入胆囊。 疏散一些胆汁并注入造影剂。 将显示关于关键区域的解剖结构的信息。


图1.21小胆结石可以很容易地通过括约肌清洗。 施用一安瓿的IV胰高血糖素可以通过扩张Vater的壶腹来帮助。

胆总管结石

小结石（图1.21）可以通过括约肌清洗。 麻醉师应该始终在室内使用胰高血糖素进行IV给药，这可以显着放松括约肌，甚至允许稍微更大的结石清洗到十二指肠中。 扩张导管中的较大结石（图1.22）可以用胆道镜去除（另见“胆道胆道镜检查”中的“胆道胆道镜检查”一章）。


图1.22在这条扩张的CBD导管中，发现了两个较大的结石。胰高血糖素没有帮助。用胆道镜取出结石。

ERCP可以在术前阶段指示，具有严重潜在疾病，黄疸和/或胆管炎的高风险患者的适应症。

Mirizzi综合征并不常见;它是一种胆汁和结石的聚集体，可压迫囊性和肝管。在图1.23中，在括约肌面积可以看到一块小结石。在这些情况下，应考虑开放程序。

术中胆道镜：过去和现在

当我开始胆道手术时，很明显我们对胆总管探查的方法需要进行重大改进。扩张（空）导管，错误导致的实验室结果和不存在的放射学支持是令人失望的手术结果的结果（参见参考文献中的“保留石”）。首先，我们尝试使用现有的膀胱镜将盲目检查转换为视觉检查（Nitze，1873）。将直的刚性管插入弯曲的CBD中并且照射不良的远端球体并不是有用的。在术后期间没有什么比患者必须再次接受保留结石症状更令人沮丧的事情。 J. Bakes在1923年开发了一个小漏斗，一侧带有镜子，开口较大[42]。灯由前照灯反射。它被广泛接受似乎太笨拙了（图1.24）。


图1.23 Mirizzi综合征并不常见; 它是一种胆汁和结石的聚集体，可压迫胆囊和肝管。 在括约肌区域可以看到一块小石头。 在这些情况下，应考虑开放程序。


图1.24 1923年的Bakes开发了一个小漏斗，一面带有镜子，有一个较大的开口，用于观察CBD的内部。被广泛接受太笨拙了。

60°角度配置，内置目镜可供观看。水平尖端有一个小灯泡。必须通过目镜观察物体，目镜与检查者的眼睛处于（危险的）非无菌距离。在1960年的专着中，他报告了150例成功案例，其中143例已取出石块。其他异常也被诊断出：乳头状狭窄，癌，狭窄等。Clarence Schein也报告了1963年的成功病例。

Wildegans系统的问题是干扰无菌，低光照，笨重的观察和单眼暗图像。

直到Harold Hopkins描述了一种更好的光学系统，胆道镜检查才能成为主流。积极的特征是显而易见的，直角版本具有50毫米水平和160毫米垂直肢体，具有宽视角，易于引入。优点是较大的图像角度和极其明亮的图像（两者都是改善感知的因素）。采用光纤光缆代替远端小球，有时在检查期间烧坏。它在多机构研究中显示出巨大的优势（图1.25）。


图1.25带霍普金斯杆 - 透镜系统的胆道镜是一个很大的优势，部分原因是5毫米水平肢体的直角版本，垂直160毫米。 使用更高强度（光纤）光的宽翼角配置占主导地位。 在稍后阶段，可拆卸，可消毒，更宽的目镜盖放置在目镜上，以避免在视距的近距离触摸时干扰无菌。 在120例病例中，使用了胆道镜。


图1.26非常清楚地看到肝导管系统的各种开口。


图1.27石括在括约肌区域。

通过Alfred Cuschieri，我们制作了一本关于CBD探索的专著，其中改进的胆道镜检查和录音的优点很明显（图1.26,1.27,1.28和1.29）。


图1.28清除括约肌区域。 在灌洗期间，可以清楚地观察到功能。


图1.29篮子里的碎石。

真正的突破是引入了胆道镜，并在目镜上安装了一个小型可消毒电视摄像机（图1.30）。通过触摸目镜，没有经常担心干扰无菌。观察到在大型电视屏幕上显著放大的图像，允许外科医生和助手正确协调四只手。这使得石篮和/或球囊导管的操纵和操纵更容易和更快并且产生更好的结果。它成为了协调助理的首选工具，改善了护理人员和访客的合作，最后但并非最不重要的是，创建一个显示空括约肌区域或清晰肝管的印刷品或视频的关键组成部分。另一个重要因素是学习时间短和结果改善。


图1.30刚性胆道镜连接到可消毒的微型电视摄像机。排除了无菌干扰的问题。在电视屏幕上，外科医生和助手（包括擦洗过的护士）可以看到放大的图像。因此，运动的协调更快，更安全。 OR时间减少了。它成为教学和记录研究结果的首选技术。

灵活的胆道镜的引入也有所帮助;然而，早期型号的图像质量，图像亮度和视频能力无法与Hopkins系统竞争。

未来

在灵活的胆道镜上组成一个“史前”章节是不公平的，但没有提到灵活系统最近的改进，例如，带有通道的2.8 mm示波器的尺寸，但是具有高的远端CMOS芯片的尺寸 - 没有连接光纤电缆和重型电视摄像机的分辨能力


图1.31微型（2.8 mm）柔性胆道镜的近期优势是显而易见的。它具有更高的分辨率，C-MOS芯片，具有提供更高分辨率和更大图像的尖端（K. Storz公司）。尖端具有较短的工作半径，允许引入先前的肝管导管系统，这是我们以前无法用以前的胆道镜进行的。电视屏幕上的图像被分开，并且在一侧，外科医生可以看到插入的范围的移动，另一方面可以看到管腔内的解剖结构和篮子的操纵。对于外科医生来说，该过程更容易，更快，并且可以节省OR时间，以便更容易和更快速地操作，这与之前的刚性和柔性纤维模型相竞争（图1.31）。

尖端的重新设计（较小的半径）使得也可以将其引入近端肝管导管系统，在腹腔镜胆道镜检查的情况下是另一个优点。

视频胆道镜在节省医疗成本方面也具有经济优势。

更好的微型，大大改进，远程控制的工具的发展和发展，以更好的视力，显着改善了胆管导管手术的常见并发症，从而避免了更高的发病率，死亡率和医疗成本显着提高。

要问的问题是，数据和结果是否如此令人信服，为什么只有少数外科医生遵循这些治疗方式？

答案很复杂，但主要因素是众所周知的。一个是非常低的报销，没有时间学习新技术，当然，在某些情况下，低音量。

让我们希望新一代外科手术将考虑更好的患者护理概念，并将花时间参加培训课程，以便采用更好的治疗方式。 相同的概念和理念适用于胆管造影的其他术中技术，这些技术仅适用于少部分选择性腹腔镜胆囊切除术。

我们永远不能在没有并发症的情况下进行手术，但是有可用的技术和公布的数据，其中已知问题可以减少到更可接受的发生率。 重要的优点是显而易见的，保留石头的减少和教学的能力。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management