介绍
胆总管结石的发生率在选择性胆囊切除术病例中约为5％，在急诊病例中高达20％，并且随着年龄的增长而增加。鉴于此，欧洲内镜手术协会（EAES）建议对所有胆石症患者进行胆总管结石检查。胆总管结石的临床表现可能有所不同，从无症状的结石（胆管成像的偶然发现）到胆绞痛，以及急性，危及生命的表现，如急性胆管炎和胆源性胰腺炎。与胆总管（CBD）结石相关的并发症是医疗保健服务的主要负担。在作者的机构中，外科医生在患有常见导管结石的患者的分类，评估和管理中起主要作用。该实践模型的结构已经很好地建立并将为读者描述。此外，本章将介绍一种安全，具有成本效益且广泛适用的CBD结石病治疗方法。
本章的讨论将主要集中在CBD结石引起的综合征患者的检查和管理上。急性胰腺炎（AP），胆管炎和黄疸的恶性原因不是本章的核心，尽管外科医生认识到胆道良性和恶性病症的表现可能存在相当大的重叠是很重要的。一个简短的部分将描述警告标志，应该促使外科医生考虑恶性病因，而不是常见的导管结石作为患者介绍的根本原因。
专业胆管企业的实践模式
在作者的机构中​​，所有诊断或疑似急性胆道病变的患者都被转诊到负责治疗胆结石疾病的单一胆道外科专家公司。对所有转诊进行分类并进行审查以确定其临床紧迫性。胆道公司的专职随叫随到的外科医生负责指导新患者的评估和管理。
在对胆结石疾病患者的先前结果进行回顾后，建立了一个单一外科公司负责评估和管理胆道紧急事件的共识方法。该协议被建立为简化此类患者护理的方法。在此方法之前，疑似胆管结石的患者通常接受两个程序（内窥镜管理，然后进行胆囊切除术）。一些患者接受了阴性内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），使他们面临风险而没有任何益处。此外，术前内镜管理延迟了手术评估，患者需要等待更长时间才能进行明确的手术治疗。在与内科医生，胃肠病学家和外科医生讨论后，制定了一种治疗胆道病人的新方法。原则上同意，如果没有专业胆管公司的外科医生对患者的病例进行复查或讨论，则不应进行内镜干预。新方法的目标是通过为每位患者选择最佳治疗方法来减少住院时间和再入院时间，包括在适当时在指数入院时进行最终手术。这种方法帮助我们确定了那些立即适合进行初级外科手术的患者，而不是那些最适合初始内镜治疗或需要进一步无创性胆管成像的患者。
在作者的机构，进行常规术中胆道造影以识别CBD结石，从而促进大多数患者的诊断算法。术中胆管成像的结果指导进一步腹腔镜管理胆管结石。胆道紧急情况有专门的手术室时间，以方便患者的安排。大量紧急胆管病例也为我们的受训人员提供了一个发展胆管成像和腹腔镜胆管探查技能的绝佳机会。
胆绞痛或急性胆囊炎
出现胆道疼痛的患者应进行病史和体格检查。除了询问主要的抱怨之外，重要的是要询问任何黄疸，尿液和粪便大便的发作，以及确定患者是否经历过无意识的体重减轻，因为这些症状或者引起了对共同的怀疑。导管结石或可能的恶性肿瘤（特别是如果存在体重减轻）。患者应进行实验室研究，包括全血细胞计数（CBC），肝功能检查（LFT）和淀粉酶/脂肪酶检测，并进行胆囊超声检查。一旦确认胆结石的诊断，通常可以根据胆结石疾病综合症之一（例如，胆绞痛，胆囊炎，胰腺炎等）对患者进行分类。大多数稳定的胆绞痛或胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术（LC）进行术中成像和胆管探查（如果需要）（图3.1）。当胆管探查不成功或者外科医生不执行此操作时的选择是进行开放式共同导管探查或术后ERCP，无论是否在乳头上放置胆道支架。胆道支架的放置有助于术后ERCP插管胆管[5]。就结果而言，与两阶段管理（ERCP加胆囊切除术）相比，单阶段方法已被充分描述为具有相同的功效和安全性，但住院时间和成本更短。不幸的是，单阶段方法未能获得更广泛的可接受性，尽管记录了胆管造影的敏感性（97％）和特异性（99％），但它在外科手术中的使用也有所下降。这些手术导管清除和胆管造影技术是用户依赖的，并且随着经验的改善[19]。因此，受训者必须接触这些技术以发展专业知识，并且外科医生继续进行胆管造影以维持这些技能。即使外科医生只进行胆管造影（而不是常见的导管探查），根据美国胃肠内镜学会（ASGE）标准，手术优先，手术优先策略优于两阶段管理，适用于符合中度风险的患者。住院时间较短且常规导管检查较少的患者（内镜超声，ERCP或磁共振胆胰 - 胰腺造影[MRCP]）。
图3.1疑似胆总管结石的诊断和处理途径。 LFT肝功能检查，CBC全血细胞计数，美国超声扫描，LC腹腔镜胆囊切除术，IOC术中胆管造影，MRCP磁共振胰胆管造影术，ERCP内镜逆行胰胆管造影术，LCBDE腹腔镜胆总管探查术，LUS腹腔镜超声检查
胆源性胰腺炎
介绍
胆结石占急性胰腺炎病例的35-75％。胆结石相关性胰腺炎是由胆囊通过胆囊管进入胆总管的结石或罕见的结石，在胆总管中从头形成。在这两种情况下，Vater壶腹部都有阻塞，导致急性胰腺炎。
疑似诊断为急性胰腺炎的患者应进行实验室检查，包括CBC，包括LFT在内的完整代谢组和淀粉酶/脂肪酶。应该订购右上腹部超声以确定是否存在胆结石，如果没有其他原因引起胰腺炎，可能会将其作为可能的病因。胰腺炎的严重程度应使用众多众所周知的评分系统（见第2章）和支持治疗中的任何一种来确定。临床改善，临床恶化或诊断不确定性失败的患者应进行对比增强计算机断层扫描（CT）进一步评估，以确定是否存在其他并发症，如急性液体收集，胰腺坏死或胰周并发症，如静脉血栓形成或假性动脉瘤形成。
轻度至中度胰腺炎
大多数患者将患有轻度或中度胰腺炎，并通过支持治疗迅速改善。这些患者应在入院后同一住院期间接受胆囊切除术（图3.2），因为没有胆囊切除术，25％的患者继续发生胰腺炎反复发作，并且可能导致大约10例发病率甚至死亡率百分比的案例。重要的是为患者提供及时的胆囊切除术，因为在遭受反复发作的患者中，23.3％的患者在前一次发作后的30天内发生了反复发作。在荷兰，一项前瞻性，多中心，随机对照试验（PONCHO试验）中，同一入院胆囊切除术与间隔胆囊切除术（30天后）进行了比较，结果显示胆囊结石相关并发症风险降低（5％对17％）与间隔胆囊切除术相比。早期胆囊切除术也被证明具有成本效益并减少再入院率。对于不适合手术的患者，与单独观察（17.1％）2年时相比，ERCP伴括约肌切开术有助于降低复发性胰腺炎的风险（8.2％），应予以推荐。尽管这些数据和指南在胆结石胰腺炎患者的同一入院期间建议进行手术，但医学界在确保患者接受推荐护理方面的依从性仍然很差。例如，美国医疗保险患者的一项研究表明，只有57％的患者实际接受同样的入院胆囊切除术，而从未接受过胆囊切除术的患者中，55％的患者从未接受过外科医生的评估，只有28％的患者接受过胆囊切除术的评估。为减少风险而接受ERCP。在我们的机构，患者接受相同的入院胆囊切除术和常规术中胆道成像。如果患者在同一入院期间拒绝手术，他们将在2周内出院间隔胆囊切除术和术中胆管成像计划，以减少复发事件的发生几率。
图3.2急性胆结石相关性胰腺炎的诊断和治疗。US超声扫描，LFTs肝功能检查，ITU强化治疗单位，ERCP内镜逆行胰胆管造影，LC腹腔镜胆囊切除术，IOC术中胆管造影，LCBDE腹腔镜胆总管探查，LUS腹腔镜超声，MRCP磁共振胰胆管造影
严重或复杂的胰腺炎
重症胰腺炎患者需要重症监护室（ICU）支持，不适合立即手术（图3.2）。在考虑进行胆囊切除术之前，建议在重症急性胰腺炎，胰腺坏死或大型胰周收集患者中延迟至少6周，因为早期干预可能导致脓毒症并发症和感染的胰周液收集的发生率更高。
磁共振胰胆管造影术
MRCP在胆结石胰腺炎患者护理中的作用应该受到限制，因为它增加了不必要的成本和延误护理。在外科医生进行像我们这样的术中成像的中心，常规术前MRCP没有作用。其用途应限于存在诊断不确定性的情况，或者应用于不进行术中成像的中心，以确定哪些患者应接受治疗性ERCP。
内镜逆行胰胆管造影的作用
同样，ERCP在胆源性胰腺炎患者护理中的作用应该是有限的，如果考虑到疾病的自然病史，最好理解。在大多数情况下，胆结石自发地通过Vater壶腹，几乎50％的患者在症状出现后24小时内通过了结石。因此，不建议在无并发症的急性胰腺炎病例中进行常规术前ERCP，因为它会增加成本，延长住院时间，并且可能有害。术前应使用ERCP的唯一情况是严重胆结石引起的胰腺炎，肝功能检查或胆管炎阻塞和紊乱的患者。当外科医生感觉不适于进行胆总管探查时，术中ERCP被描述为一种选择，但由于其后勤方面的挑战而不太受欢迎。术后ERCP是一种良好的抢救选择，最适用于术中成像阳性的患者，其中胆管探查不能进行或不成功。
急性胆管炎
常见的导管结石是急性胆管炎的常见原因，占28-70％的病例。应该怀疑急性胆管炎的诊断是基于出现右上腹疼痛，发烧和黄疸（Charcot's triad）等疾病，尽管这种三联症可能仅存在于50-75％的病例中。患者应该进行实验室研究，包括CBC和综合代谢组，包括LFT，C-反应蛋白（CRP），凝血研究和胆道成像。超声检查是评估胆囊和胆管的良好初始检查，即使它对普通胆管结石不是非常敏感，但它可以显示胆道梗阻的间接征象，如扩张的胆管。东京指南（在第2章中讨论）根据初步检查结果[44,45]提供了胆管炎的特定诊断标准和严重程度分类。除非怀疑存在恶性肿瘤或诊断不确定性，否则通常不需要其他成像检查，如MRCP或CT。
图3.3中描述的途径为急性胆管炎患者的管理提供了一般指导，主要基于急性胆管炎的严重程度。大多数患者会对最初的抗生素治疗和其他支持性措施做出反应，但最终需要解决潜在的病因（常见的导管结石）。照顾这些患者的两个目标是清除结石的胆管并去除结石的来源：胆囊。
图3.3疾病严重程度指导胆结石相关急性胆管炎患者的治疗。 IV静脉，US超声扫描，LFTs肝功能检查，SIRS全身炎症反应综合征，ERCP内镜逆行胰胆管造影，ITU强化治疗单位，LC腹腔镜胆囊切除术，IOC术中胆管造影，LCBDE腹腔镜胆总管探查，PTC经皮肝穿刺胆道造影，LUS腹腔镜超声，SIRS严重炎症反应综合征
轻度胆管炎
大多数轻度胆管炎患者在临床上可以通过支持治疗得到改善，并应在同一入院时进行胆囊切除术并进行术中成像（必要时进行胆管探查）。在没有胆管探查或术中成像能力的医院中，术前ERCP（有或没有MRCP）清除胆管树，然后进行胆囊切除术是一种合理的选择。与胆源性胰腺炎一样，间隔胆囊切除术很重要，如果患者具有合适的手术风险，应该提供。未长期接受胆囊切除术且仅进行内镜下括约肌切开术的患者有再次发生复发性胆道疾病，再入院和死亡率增加的风险。
中度至重度胆管炎
对于患有中度至重度急性胆管炎的患者，ERCP是首选的选择程序，因为这些患者可能具有血液动力学不稳定性和败血症，这使得它们成为不适合手术的候选者。执行紧急（<24小时）或早期（<72小时）内镜减压的需要应取决于疾病严重程度，患者的反应以及当地资源的可用性。需要器官支持和对静脉注射抗生素反应失败的严重疾病患者需要紧急（<24小时）胆道减压。在这组患者中，如果没有迅速的胆汁引流，结果会更糟。同样，中度胆管炎患者在24小时后未能改善，需要早期（<72小时）内镜下胆道减压。
内窥镜减压的替代方案
对于ERCP失败或无法进行ERCP的患者（例如，无法插管，不稳定的患者，胃旁路的解剖结构改变，食道狭窄，胃出口梗阻等），经皮肝穿胆管造影（PTC）是打捞选项。 ERCP和PTC均可用于结石提取和支架置入。然而，通过PTC取石的成功率低于ERCP，可能需要反复尝试才能清除导管[50]。尽管如此，即使用PTC实现单独减压，这可能足以稳定患者并进行联合会合方法，其中导线穿过PTC引流管进入十二指肠以帮助通过ERCP进行插管。当ERCP和PTC均无法实现胆道减压时，内镜超声（EUS）引导的经肠胆管引流时间也是一种替代方案，但目前只有少数中心正在执行该技术。手术胆道引流是最后的选择，因为它与增加的发病率和死亡率相关，并且鉴于ERCP或PTC的可用性，现在很少需要。在没有设施执行ERCP或PTC的医院照顾严重胆管炎患者的医生应考虑将这些患者转移到具有这些能力的区域专科医院，如果病人稳定的话。
间隔胆囊切除术
接受成功内镜清除的中重度胆管炎患者最终应进行胆囊切除术，以减少复发问题的风险。间隔胆囊切除术的时机尚不清楚，但建议进行内镜下括约肌切开术后最少1周至最长6周的LC。已经确定这种方法可以降低发病率和住院时间。患有多系统器官并发症的患者应该等到完全康复后才考虑进行择期手术。
改变解剖学患者胆总管结石的处理
对解剖结构改变的患者进行胆总管结石的治疗，例如Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）或Billroth II重建术，都是一种诊断和治疗挑战。尽管RYGB后胆总管结石的估计发生率可能仅为0.4％，但是结肠炎形成的发生率约为40％，随着减肥手术的使用率的提高，这些患者中的许多患者现在被普通外科医生视为胆道疾病。在解剖结构改变的患者中，Roux肢或传入肢的长度限制了传统内窥镜进入胆管树的可能性，如果没有诸如气囊小肠镜检查或手术辅助进入等先进技术，ERCP将变得困难或不可能。
出现胆道症状的患者应与前面提到的任何胆道患者（历史和体检，实验室和超声）进行相同的初始评估。在对这些患者进行初步评估时也应考虑MRCP，因为它可以帮助诊断不确定的情况，并可能有助于规划干预措施（例如，如果需要，确保ERCP可用）。
胆囊原位癌患者
仍然原位胆囊的患者最初应根据前面讨论的每种临床综合征的适当算法进行管理（图3.4）。对于需要紧急胆道引流的血流动力学不稳定的患者，如果有专业知识，应考虑PTC，手术辅助ERCP或通过常规导管探查进行手术引流。如果患者被认为适合进行胆囊切除术，则应计划手术并另外考虑一些因素。最简单的情况是，如果外科医生进行常规的术中成像，并且必要时能够进行常见的导管探查;这些病例可以直接进行手术。如果外科医生不进行常见的导管探查，但能够进行术中成像，则应确定胆总管结石的术前风险（基于临床，实验室和超声检查结果）。如果风险较低，外科医生应进行术中成像手术。在不太可能的情况下，术中成像为阳性，如果可行，可以执行术中ERCP。如果ERCP不能立即获得，外科医生可以放置胃造口管以进行间隔ERCP通路（在先前胃旁路的情况下），或者外科医生可以选择关闭并计划间隔腹腔镜辅助ERCP。如果无法进行术中成像，或者怀疑可能存在胆总管结石，则可以进行术前MRCP（如果尚未进行），如果MRCP为阳性，则可以在胆囊切除术时进行手术辅助ERCP计划。
图3.4对患有可疑的CBD结石和原位胆囊的解剖结构改变的患者进行管理。 H＆P病史和体格检查，US超声检查，CBDE胆总管探查，PTC经皮肝穿刺胆管造影，MRCP磁共振胆胰管造影，LC腹腔镜胆囊切除术，ERCP内镜逆行胰胆管造影术，IOC术中胆管造影
既往胆囊切除术患者
有既往胆囊切除术史的患者应根据临床综合征进行相同的初步评估和管理（图3.5）。需要急诊引流的患者可以使用PTC或手术辅助ERCP或普通导管探查（如果没有）进行治疗。具有阳性成像的稳定患者可以进行各种治疗，包括手术辅助的ERCP，经皮经肝石提取，常规导管探查，内窥镜超声引导提取或其他混合技术，这些已经被描述成功变化。目前，没有关于最佳方法的指导或建议。这些复杂患者的管理决策必须个性化，可能需要全面的多学科团队讨论，同时考虑手头的具体问题，患者的临床状况以及可用的专业知识和资源。对于这些复杂的患者，应考虑咨询或转移到专科中心。
图3.5患有解剖结构改变的患者的管理，其中存在可疑的CBD结石并具有既往胆囊切除术史。 H＆P病史和体格检查，CBDE胆总管探查，PTC经皮肝穿刺胆管造影，MRCP磁共振胆管造影，ERCP内镜逆行胰胆管造影
黄疸和疑似恶性肿瘤
应彻底调查出现黄疸（无典型胆道疼痛症状），体重减轻或怀疑存在恶性肿瘤的患者。重要的是要区分黄疸的医学和手术原因，以启动适当的管理。所有患者都应进行如图3.6所示的常规检查，包括右上腹超声和腹部和骨盆的CT扫描。如果在初始成像时未发现原因，为了进一步评估黄疸时胆道解剖结构，应进行MRCP。当前述研究尚未确定或需要进一步评估黄疸，病因不明确的胆管扩张或胰腺检查时，内镜超声检查和/或ERCP是有用的。鉴于恶性肿瘤或黄疸患者需要进行复杂的评估和决策，英国大多数医院正在实施专门的黄疸途径。这涉及初级保健医生，放射科医师，胃肠病学家和外科医生的共同努力，以加快调查，建立诊断并以加速方式开始治疗。
图3.6黄疸患者的诊断和治疗。US超声扫描，LFTs肝功能检查，CT计算机断层扫描，MRCP磁共振胆管造影，ERCP内镜逆行胰胆管造影，LC腹腔镜胆囊切除术，LCBDE腹腔镜胆总管探查
摘要/要点
胆总管结石的管理既是诊断性的，也是治疗性的挑战。
无并发症的胆石性胰腺炎患者通常不需要术前ERCP。
急性重症胰腺炎患者一旦完全康复，应考虑进行手术。
急性重症胆管炎应在<24 h内进行紧急ERCP，以改善发病率并降低死亡率。
对解剖结构改变的患者进行胆总管结石治疗非常复杂，往往需要多学科讨论和协调护理。
应彻底调查所有黄疸或怀疑患有恶性肿瘤的患者，以确定潜在的病理并适当地进行管理。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
