概观
大约10％的患有胆囊结石的患者存在胆总管结石。历史上一直期望外科医生在一种情况下处理这两个问题。今天，许多外科医生认为腹腔镜胆总管探查（LCDE）过于耗时且困难，特别是考虑到与之相关的报销不足。然而，已经开发了许多技术和仪器以促进LCDE。这些操作中的许多可以在不需要购买昂贵的柔性胆道镜设备的情况下完成。这些技术包括在给予胰高血糖素后冲洗导管系统，远端胆总管/括约肌扩张和冲洗，球囊导管操作和篮子
操作 - 有或没有透视引导。 胆总管镜 LCDE显然需要投资更昂贵的设备，但从患者的角度来看，投资非常值得花费。
一般而言，如果可能的话，通过经胸导管方法去除胆总管（CBD）结石的微创技术优于转导（胆总管切开术）方法，因为发病率较低，手术时间较短，对外科医生的压力较小（即，没有需要缝合胆总管和/或放置T形管 在大多数情况下采用跨性别方法）。对于外科医生来说，最重要和最基本的要求是确定哪种方法对于给定患者最佳。以下是对决策制定的首选算法，必要设备，房间设置以及最有可能成功的技术操作的描述。
管理胆总管结石患者
当术前识别出CBD结石时，术前行内镜逆行胆管造影和有或没有括约肌切开术（ERC +/- S）的提取是一种选择，但腹腔镜胆囊切除术（LC）和腹腔镜常见导管探查（LCDE）更有效，成本更低做法。成功清除CBD结石和独立的发病率和死亡率与这两种选择相同。然而，对于怀疑患有CBD结石的患者，常规术前使用ERC +/- S与40-60％的病例中的正常检查相关，并且使患者接受ERC +的增加的发病率（~8％至15％） / - S.
在腹腔镜胆囊切除术期间发现的胆总管结石在同一手术中最经济有效且最有效地切除，但同时或随后的ERC +/- S是一种选择，尽管是更昂贵和低效的。将手术转换为“开放式”共同导管探查或将结石留在术后ERC +/- S取决于患者的状态，外科医生的能力以及专家内镜医师的当地可用性。
当术后遇到CBD结石时，在大多数情况下最好用ERC +/- S治疗。如果不成功，则可能需要重复外科手术（图6.1）。
设备和房间设置
表6.1列出了执行LCDE可能需要的设备。在大多数情况下，只需要少数这些项目。 LCDE设备应位于手术室附近的中心位置，进行胆道手术。当护士不必翻遍整个供应室以找到所需物品时，这可以防止医生和护士沮丧和延误。在手术室中，如果可能的话，LCDE设备应放置在靠近外科医生的单独的Mayo支架上。我发现站在患者左侧的同一位置与腹腔镜胆囊切除术最方便（图6.2）。
虽然这些考虑因素似乎是多余的，但大多数成功的胆道外科医生会同意，正确的术前组织能够显著促进LCDE。
图6.1 CBD结石手术治疗算法
进入共同管道
LCDE的最小侵入性方法是通过胆囊管。腹腔镜胆总管探查可以通过胆总管切开术完成，但与许多研究中记载的发病率，手术时间和住院时间延长有关。可能影响最佳方法的条件包括结石大小和结石数量，Calot三角的解剖结构，胆囊管 - 共同导管连接处的位置，胆囊管的走向，每个导管的直径，结石（例如，肝管与CBD）的位置，以及肝门的炎症程度。对于访问的选择，负面因素对正面因素的影响更大。例如，直径> 6 mm的结石和肝内结石最好通过胆总管切开术接近。类似地，如果胆囊管的直径小于4mm，则优选胆总管切开术。然而，如果胆总管直径<6 mm，那么经椎间盘入路可能更安全。如果胆囊管在内侧，后侧或远侧连接公共导管，则可优选胆总管切开术。如果肝门部有巨大的炎症，那么进入公共管道可能会更困难。最后，如果缺乏外科医生的腹腔镜缝合技术，那么胆管切除术可能是不可取的（表6.2）。
表6.1 LCDE设备
图6.2范围操作的外科医生位置
表6.2影响LCDE方法的因素
操作细节
导管成像：定义解剖学和寻找结石
荧光镜术中胆道造影（IOC）允许实时扫描导管，提供稳定且可接近的解剖图，并且在大多数情况下相对容易执行。对于大多数外科医生来说，它是对导管系统进行成像的首选方法。一些外科医生更喜欢腹腔镜超声检查（LUS），但是LUS不会给外科医生留下导管图，并且在检测肝内结石方面可能不如IOC。胆囊管解剖结构的划分及其与CBD的关系对于确定经囊入路或转导入路是否最合适至关重要（图6.3）。例如，如果胆囊管长且曲折并且非常远端地进入胆总管，那么即使不是不可能的话，进入胆总管结石将更加困难。另外，如果胆总管直径小于6毫米，那么进行胆总管切开术并在不产生狭窄的情况下缝合它可能会产生更多的错误空间。执行IOC的技术细节详见第4章。
图6.3术中胆管造影
准备胆囊管和/或共同导管
当尝试通过胆囊管进行胆道镜手术时，需要接受9或10法式直径的柔性镜。如果胆囊管尚不足以接受范围，则可以使用线上机械刻度扩张器或气动扩张器来扩张胆管（图6.4和6.5）。
对于任何类型的扩张器，首先将导丝（0.028英寸或0.035英寸直径）插入中锁骨端口，穿过胆囊管并进入公共导管。当使用刻度扩张器时，通常是第一个通过导线进入导管的9法式尺寸。每个连续较大的扩张器在导线上前进，直到导管扩展到足以接受范围。作者发现，如果一个9法式的线上扩张器最初不会轻易进入胆囊管，那么就不可能安全扩张到足够大的直径来移除结石（11或12法国人）。气动扩张器成本高得多且不可重复使用，也可以通过导线推进胆囊导管。使用螺旋式Levine注射器填充扩张球囊，同时观察视频监视器上的导管变化和连接到扩张器注射器的测量仪上的压力变化。
图6.4将胆管插入14-gauge血管病变
图6.5使用线上扩张器扩张胆囊管
图6.6电线插入示波器工作通道有利于导管入口
在扩张之后，可以移除导丝或将导丝留在适当位置，以便随后将胆管镜引导到导管系统中。当它用于引导示波器时，电线被装入示波器工作通道的远端，然后通过电线进入导管系统（图6.6）。
在胆囊管进入CBD的迂回路线的困难情况下，可以释放侧十二指肠和导管附件以“打开”导管系统。在经囊胆管镜检查中，保持胆囊和胆囊管的适当收缩以使系统尽可能保持线性也是非常重要的。通常这意味着由助手将胆囊底部移向右侧膈肌，而手术医生执行胆道镜和/或篮式操作。这不仅使肝外导管系统变直，而且还使其向前移位，使其更好地观察腹腔镜。当不遵循这一关键步骤时，胆囊管和共同管道以“手风琴”方式塌陷和皱折，从而消除了有效胆道镜检查的任何可能性。这是操作外科医生必须处理的额外紧急事件之一，当一个最初的大胆的胆道镜观察消失“无明显原因”时，这是一个非常常见的挫折源。因此，不断检查和重新检查是很重要的。当他或她对手术医生的多任务腹腔镜和胆道镜技术迷住时，助手正在保持这种收缩（图6.7）。
图6.7胆囊底孔向右侧膈肌的回缩
胆总管切开术
一些作者通过胆总管切除术更喜欢共同的导管通路。 其他人使用这种方法，当胆囊管不能扩张到足以接受范围或最大的常见导管结石通过或怀疑肝内病变时。 大多数作者推荐纵向切口，避免CBD血液供应，长度约1厘米，或者与最大的结石直径一样长（图6.8）。 这限制了稍后关闭胆总管术所花费的时间。 在LCDE期间，常用于开放式共同导管探查的留置缝线不是必需的并且可能有害，因为它们在LCDE操作期间可能从导管中撕裂 - 使得随后的胆总管闭合更加困难。 此外，留置缝合线通常需要额外的端口和助手来仔细管理它们。
图6.8用球囊导管进行胆总管切除术和结石切除术
灌溉技术
当怀疑非常小的结石（直径<3 mm），淤泥或括约肌痉挛导致十二指肠缺乏对比流动时，麻醉师可以按顺序给予胰高血糖素（1-2 mg静脉注射[IV]）缓解括约肌压力在施用30秒后，应尝试用盐水或造影剂材料对管道进行跨囊冲洗，以试图轻轻地将碎片压入十二指肠。通过荧光检查该过程。这种技术通常适用于1-2毫米的结石，但≥4毫米的结石不太可能从导管冲洗（图6.9）。
气球演习
为了采用这种技术，将标准的4French Fogarty球囊导管通过用于进行经皮胆管造影的14号套管插入腹部。导管通过胆囊管被引导到共同导管中，钳子通过内侧上腹口引入，其方式与引入胆管造影导管的方式相同。如果可能的话，导管一直前进到十二指肠。根据我的经验，当导管上的10厘米标记在其插入的胆囊管口处可见时，尖端通常位于十二指肠中。将球囊充气，轻轻取出导管，直到括约肌受到阻力;观察到十二指肠在此时与导管一起移动。将球囊放气，将导管抽出1cm，并使球囊再充气。这应该将其定位在导管的最远端部分，紧邻括约肌。然后使用镊子经由内侧上颚端口的牵引使导管通过胆囊管抽出，保持导管平行于导管。重要的是避免简单地将导管从其在皮肤水平处的插入拉出以避免损伤胆囊管。从胆囊管表达的石头通常通过一个较大的端口移除。在石头移位到肝管近端的罕见事件中，管道的冲洗加上手术台位置的变化通常会使结石返回远端导管（图6.10）。
图6.9麻醉师给予胰高血糖素
图6.10 Fogarty通过14号套筒插入腹部
当需要胆总管切开术时，胆道镜和球囊导管的组合使用对于即使在通过胆道镜的直视下也不能用篮子捕获的结石特别有用。气球与示波器一起插入（不在示波器通道中）。气球越过石头，膨胀并撤回以撞击范围内的结石。然后通过导管孔抽出整个范围 - 结石 - 气球整体。这种技术在处理肝内结石时特别有用。对于肝内结石，通常使用3法式Fogarty TM，因为肝细胞直径较小。
篮子演习
结石取出篮可以与胆管镜一起使用或不与胆道镜一起使用。当独立使用时，篮子通过用于胆管造影的14号套管插入。它通过胆囊管进入共同导管，使用通过内侧上腹口引入的镊子。篮子在进入近端胆总管后立即打开。展开的线不仅提供导管的“软”远端，而且当导管到达胆管的远端时还提供增加的阻力。当篮子位于远端公共管道中时，它以小的增量来回移动，同时当篮子的线被关闭时缓慢地拉动篮子。当篮子未能完全关闭时，识别出石头捕获。通过胆囊管移除捕获的结石，并如前所述从腹部输送结石。这种方法必须非常小心，以免意外“捕获”Vater乳头。
可以使用荧光镜来更精确地定位石头和篮梢（图6.11），但是该技术需要以避免干扰内侧上腹口中的钳子运动的方式定位荧光镜。这可能难以实现，尤其是在肥胖患者中。
图6.11用透视检查进行篮式操作。注意通过腹壁进入篮子
胆道镜
当前面描述的保守措施无法清除公共管道时，使用胆道镜技术。有趣的是，上述技术经常被使用，而护理人员正在准备胆道镜及其附件;并且很少，在胆道镜打开之前清除公共导管。
胆道镜以最直接的方式插入Calot三角（通常通过锁骨中端口），有或没有导线引导，进入胆囊管或胆总管切开术。保持插入示波器的端口朝向胆囊管 - 公共管道连接处是非常重要的。在“战斗的热度”中，外科医生通常会在不知不觉中将示波器插入口的尖端从该区域转向右侧腹部;这确保了胆道镜在进入CBD之前必须至少旋转两个90°，在那里它通常需要更多的转弯，这使得手术几乎不可能（图6.12a，b）。
当采用经囊导管方法时，如果范围不会穿过胆囊管 - 公共导管连接处，则沿着胆囊管和胆总管的侧边缘进行进一步解剖或Kocher操作可以提供进入公共导管的较少回旋路径。但是，请注意，除非胆囊管非常短或扩张并且与公共导管成90°方向，否则通常不可能进入肝旁导管系统。当使用胆总管切开术时，可将范围指向近端系统或远端胆管（图6.13）。
必须准确且非常轻柔地进行胆道镜操作，以便在不破坏昂贵仪器的情况下完成手头的任务。 （当后者发生时，通常是第三层医院经理决定LCDE不值得并且拒绝提供新的范围。）在皮肤水平，外科医生最初使用通过内侧上腹部端口插入的无创伤钳来帮助指导进入共同管道的范围。这基本上是用于插入胆管造影导管进行胆管造影的机动类型，因此执行常规胆管造影术来实施这种操作的重要性（图6.14）。此时采用通过示波器工作通道的盐水滴注，以扩展公共管道并提供更好的可视化。在大多数情况下，进一步的操作需要外科医生在示波器上使用双手。一只手控制在端口现场的示波器主体上的扭转操作，而另一只手握住示波器头并指示示波器的尖端，其中偏转杆位于那里。在进入端口时对示波器的安全控制对于避免在此时严重弯曲和损坏示波器是必不可少的（图6.15）。胆道镜和腹腔镜图像必须保持在视野中，或者在单独的监视器上，或者最好在同一屏幕上，视频切换器 - 我们在1990年引入的技术应用（图6.16）。
图6.12（a）范围端口方向不正确。 （b）正确的范围端口方向
图6.13胆总管切开术的范围; 胆总管切开取石术有助于肝内镜检查，如此处所示
图6.14插入胆囊管的范围
图6.15小心范围操作; 注意：外科医生左右手的轻柔操作对于避免范围损伤非常重要
如前所述，促进成功的胆道镜检查至少有两个极其重要的考虑因素：（1）胆囊底部必须朝向横膈膜移位，或胆总管塌陷; （2）胆道镜应通过端口插入，最直接进入胆总管，外科医生必须将端口尖端朝向胆总管，而不是横向移位，这种情况经常发生在不成功的操作尝试中 胆总管中的胆道镜。 虽然这些概念似乎有意义并且被认为是理所当然的，但在LCDE期间，它们中的任何一个或两个都被违反并不罕见。 因此，外科医生的带回家的信息是不断监测两者，特别是当“良好”的胆道镜观察变得“不好”时。
图6.16保持两个视野都在视野中
外科医生操纵示波器头部和其插入点处的范围，以便直接观察结石。外科医生将篮子插入窥视镜的工作通道中并如前所述捕获结石。听起来很简单，但实际上这需要耐心和勤奋以及对前面提到的所有参数的持续和重复监测：组织收缩，腹腔镜和胆道镜图像的画中画评估，范围操纵和篮筐捕捉操作（图2）。 6.17）。
碎石
自从引入腹腔镜胆总管探查术以来，术中电液或激光碎石技术的应用受到限制（见第8章）。术中碎石术的主要适应症仍然是受影响的结石，这种结石可以抵抗不太激进的移除技术或者太大而无法通过胆囊管或胆总管切除术捕获和移除的结石。电液碎石机（EHL）比激光模型便宜得多，因此更频繁地使用。必须非常谨慎地使用EHL设备，因为如果EHL探头的尖端没有准确地应用于石头，它们可能会导致不必要的导管损伤。这些装置不常用于未受影响的结石，因为它们会增加胆总管中颗粒的数量，使石头和碎片捕获更加复杂。这不同于泌尿科的过程，其中颗粒被冲洗并且更容易从膀胱移除。
图6.17管理结石捕获的所有方面：左手范围位置，篮子插入和右手结石捕获，同时保持结石在视野中
有时，使用Waterpik®（Teledyne，Fort Collins，CO） - 脉冲式盐水喷射流 - 通过示波器的工作通道可用于从管道壁释放石块或碎屑。外科医生必须配置自己的适配器以将设备连接到示波器，因为此应用程序没有现成的适配器。
完成胆管造影
 
在导管探查后重复进行胆管造影，以确保完成导管间隙并保持导管完整性。如果胆管造影显示残余结石，外科医生必须决定是否再次进行LCDE，转换为开放式CDE，进行胆道旁路，或将结石留在原位以备后续ERC +/- S.
完成胆囊切除术
连接胆囊导管
胆囊管残端在公共导管探查期间或完成胆管造影后固定（图6.18）。如果胆囊管扩张（> 5 mm）或如果计划后续的ERC +/- S，则应考虑使用结扎线（代替夹子或除了夹子）以固定导管，以防止随后的泄漏（图2）。 6.19）。
胆囊切除术
在完成胆总管探查和随后的胆管造影后，确保胆囊管，并进行胆囊切除术。 胆囊通过脐部移除，脐带伤口在筋膜水平闭合。
图6.18完成胆管造影
图6.19 结扎胆囊管
引流
在经腹腔镜胆总管探查术后，常规使用引流管，但通常在转导探查后使用引流管。在存在强烈炎症，感染或污染，已经进行胆总管切除术或组织完整性可能有问题的情况下，可以指示引流管。如果使用的话，将封闭的系统吸引器整体通过10mm端口插入腹部。近端放置在公共管道附近，并且远端通常通过腹壁穿过最直接的5mm端口位​​置之一。
结果
一般
随着个体外科医生的经验的改善，人们应该期望在约90％的胆总管结石病例中成功进行导管清除。这与仅有104名患者的随机研究的Cochrane评价形成对比，其中LCDE仅在69％的患者中成功，而ERC成功率为97％。在本作者的观点中，有超过600个LCDE的经验和97％的清除率，这些评论表明学习曲线或研究中缺乏经验，不应被视为可接受的护理标准。经验丰富的手中LCDE的发病率和死亡率已经证明与开放手术中的相似或更好。
访问路线
在可行的情况下，用于导管探查的经胆囊途径是优选的，因为其相关的较低发病率，较短的住院时间和较好的患者满意度。在需要胆总管切开术的情况下，外科医生在腹腔镜缝合中的专业知识是必要的。
手术时间
腹腔镜胆总管探查通常使进行腹腔镜胆囊切除术所需的时间增加一倍或三倍。在大多数情况下，在有经验的人手中，腹腔镜胆囊切除术增加约60分钟。
住院
虽然大多数患者可在腹腔镜胆囊切除术后不到24小时出院，但接受LCDE的患者的住院时间为1.3至7天，具体取决于疾病的严重程度，合并因素，通路，是否为T-放置管，以及是否产生胆肠吻合。对于经胆囊胆道镜检查，平均住院时间为1.5天。通过胆总管切开术的LCDE的停留时间通常比跨性别方法的停留时间长。
发病率和死亡率
腹腔镜胆总管探查术后的发病率和死亡率已在许多随机试验中显示，与开放手术相比，分别为10-15％和<1％。
未来
在开展腹腔镜胆道手术之前，预计进行胆囊切除术的外科医生将完成整个移除胆囊并在90％的时间内清除导管系统的工作。大多数普通外科医生采用腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊疾病的首选外科手术，这一任务基本上被忽视了。这种立场有很多原因，但其有效性受到越来越严格的审查，因为一阶段手术 - 腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管探查与CBD结石摘除 - 已被证明优于两阶段手术，ERCP +/- S和腹腔镜胆囊切除术，在成本，住院时间和患者满意度方面。
现在，腹腔镜胆总管探查术已经过去了二十年，而且该方法的技术方面已经以多种形式广泛发表，包括这一种，并已通过众多临床研究得到验证。二十一世纪的胆道外科医生有责任发展专业知识，在一个环境中治疗由胆结石引起的良性胆道疾病，在90％的病例中无需进行第二次手术，就像我们在引入之前所做的那样微创手术。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
