介绍
高达5-20％的胆结石病患者患有胆总管（CBD）结石。仅在美国就有超过2000万人患有胆结石疾病，胆总管结石是一个重要的全球性医疗保健问题。 胆总管结石传统上是由外科医生在“开放式”外科手术期间通过开放式胆总管探查（CBDE）管理的病症。放射学，内窥镜检查和腹腔镜手术的进步增加了去除CBD结石的选择，同时避免了开放式外科手术的发病率。虽然CBDE（无论是开腹还是腹腔镜）的成功率在普通患者中超过90％，但包括结石大小，胆管直径，结石数量以及存在改变的解剖结构（壶腹周围憩室，Billroth II胃空肠吻合术和Roux）等因素-en-Y配置）使一些患者的结石更具挑战性。本章讨论了CBDE的辅助治疗，包括胆管引流，胆管支架，球囊乳头扩张和顺行括约肌切开术。这些技术在管理更具挑战性的胆总管结石病例方面具有重要价值。
胆管排出
胆管排泄物允许胆管树的外部引流并为胆管提供通路，允许随后的胆管造影术以及在某些情况下经皮胆道干预。
T-管
T形管是长橡胶管，末端有一个水平短肢，位于胆管内并允许引流。 T管放置需要开放式或腹腔镜胆总管切开术。从胆管中清除结石后，通过胆总管将水平杆置于胆管内。需要注意确保水平杆的直径适合于胆管的尺寸并且近端（头部）肢体的长度是合适的。不适当的大水平杆或长的近端肢体可能导致胆道阻塞。远端肢体通常比近端肢体长，一些外科医生甚至宁愿留下足够长的时间以支撑Oddi括约肌进入十二指肠时打开括号。可以修剪水平杆的后壁，以便于放置和移除管子，并改善排水（图9.1a-e）。胆总管切开术时应用可吸收的细缝线封闭（以防止胆漏），注意避免无意中抓住
图9.1完整的T形管（a）通过将水平肢体修剪成短的近端节段和长的远端节段（b）来制成。可以修剪水平杆的后壁（c，d）以便于管的放置和移除以及改善排水。 T管可以通过胆总管切开术固定，也可以通过单独的导管切开术进行外固定，如Mirizzi综合征（e），需要使用残余胆囊瓣封闭胆囊切除术瘘管
闭合期间的T形管。应将T形管留在原位至少2周，以使管周围的管道成熟。在T管移除之前，进行T管胆管造影以确认导管间隙。如果在胆管造影片上看到结石，则T形管道允许经皮穿刺胆管进行结石清除。当受影响的CBD结石不能通过普通的导管探查作为救助策略清除时，可放置T形管以允许患者胆道引流。这允许胆管减压并且为随后的碎石术提供经皮通路以及扩张和抽出球囊和篮子的通道，或者直到可以尝试内窥镜间隙。或者，外科医生可以使用通过胆囊管放置的直排水管将胆管排空到胆总管（C管）中并用围绕胆囊管的扎带固定就位。
虽然T管是普通导管探查的有价值的辅助手段，但原发性胆总管切开闭合术也被证明是安全有效的。由于担心并发症包括胆漏，胆汁性腹膜炎，液体和电解质失衡以及管移位，近年来常规胆总管闭合超过T管已经受到详细审查。腹腔镜下转导CBDE术后主要导管闭合和导管闭合的三项荟萃分析显示，原发性导管闭合术后并发症少，手术时间短，住院时间短，成本降低在T形管上进行导管闭合。 Cochrane系统评价，包括6项试验和359名患者，发现CBDE开放后主要导管闭合与T管闭合之间的死亡率和严重发病率相似。然而，T管组的手术时间和住院时间较长。虽然常规T管的使用可能不会比直接病例的初次闭合更有优势，但它对于疑难病例，受累结石，术后胆道引流至关重要的败血症病例，或术后获得性和解剖结构改变的患者仍然是一个有价值的辅助手段。否则胆道引流会很困难。
内外胆管引流
胆道引流的另一种选择包括经皮放置的内部 - 外部胆管引流管（图9.2和9.3）。这些“猪尾”导管经皮置入肝实质，并通过肝内胆管树引导至肝外胆管树进入十二指肠，其中尾纤部分防止近端迁移进入胆管。这些引流管有一个内部区段，带有用于胆汁进入导管的侧孔，以及尾纤部分上的侧孔。胆汁进入颅内段的侧孔，然后通过尾纤段排入外袋或十二指肠。从外部夹紧管优先允许胆汁通过猪尾部分排入十二指肠。这些引流管可用于引流继发于胆总管结石的梗阻性胆管，或用于引流解剖结构改变或内镜治疗失败的患者的胆管损伤/渗漏。
图9.2内外胆管引流。 导管具有近端不透射线标记（蓝色箭头），其标记了内部引流段的最近端部分（可见侧孔）。 导管的远端部分具有尾纤形状，其具有位于十二指肠内的侧孔（黑色箭头），防止近端迁移并允许胆汁排入十二指肠
图9.3内外胆管引流。在这种情况下放置引流管以治疗由医源性胆总管损伤引起的狭窄（在手术夹的部位）
在开放CBDE时逆行放置内外胆管引流的外科技术也被描述为T管使用的替代方案。在打开CBDE逆行进入肝管之后，导管通过胆总管切开术推进，直到它可以通过肝实质触诊。然后在超声引导下进一步刺穿肝实质以避免任何主要血管。然后通过腹壁抽出导管。这种技术现在很少使用。
鼻胆管
鼻胆管是另一种形式的外部胆管引流管。在内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）期间，通常以逆行方式将引流管的远端部分放入胆管中。然后排水管的近端部分通过鼻子引出并连接到重力引流装置。纳米引流在亚洲的使用频率高于美国，并且在特定的临床情况中发挥作用。例如，在严重的胆管炎需要紧急ERCP的情况下，它们允许临时胆道减压作为使用更昂贵的塑料胆管支架的替代方案，以避免在不稳定的患者中遇到困难的结石时，或在作为凝血病患者括约肌切开术的更安全的替代方案。在确定治疗之前，鼻胆管引流通常足以在患者​​稳定时提供胆汁引流。可以使用造影剂或甚至空气进行间隔胆管造影以检查结石尺寸和管位置，并计划进一步的治疗，例如内窥镜结石清除，常规导管探查，或在某些情况下，在确定的内窥镜清除之前进行体外冲击波碎石术（ESWL） （图9.4）。在腹腔镜或开放式经导管CBDE期间保持引流管就位，可以在胆管内引流管上闭合胆总管切开术。当在这种情况下使用时，与T管使用相比，内耳胆管已被证明是安全有效的。与T形管一样，鼻胆管可以让外科医生在切除导管前进行术后胆管造影以确认结石清除。鼻胆管最好用于提供短期引流（以减少患者对鼻管的不适），并且与T管不同，在管移除之前不需要等待管道成熟，从而导致患者的管持续时间缩短。然而，鼻胆管的缺点是它们不允许经皮石块移除，不像使用T形管道，并且还需要内窥镜检查来放置。
胆道支架
胆道支架允许胆汁内部引流至消化道。 支架横跨乳头定位，其中近端部分位于胆管中，远端部分位于十二指肠中。 在ERCP期间，胆道支架通常在内窥镜下放置，并且在确定的CBD结石清除，胆囊切除术后胆漏，医源性胆管损伤以及良性和恶性胆管狭窄之前用于临时引流。 胆道支架也可以通过经胸腔入路手术放置，用于临时内引流，通过胆总管切开术作为导管闭合的辅助手段，或作为促进术后ERCP的常见导管探查的替代方案。 存在不同类型的胆管支架并将进行讨论。
图9.4鼻胆管引流可用于临时引流胆道系统。在该照片图中，患有鼻胆管的患者经历外部冲击波碎石术以破碎大量的常见导管结石，以使随后的内窥镜结石清除成为可能。鼻胆管引流确保持续的胆管引流，并允许间隔胆管造影术在确定石头间隙之前评估碎石的进展
内窥镜支架放置
由于各种原因，内镜支架可以在ERCP期间放置在CBD结石的背景中。在紧急情况下，支架可以放置在胆管炎的情况下，作为括约肌切开术（在凝血病患者中）或不稳定患者的结石清除的替代，以允许持续的胆汁引流和患者的稳定。一旦患者康复，可以重复ERCP以完成结石清除。
使用胆管支架治疗难以清除的CBD结石（如大结石和多发结石）也作为一种临时引流选择，可预防黄疸或胆管炎，直至所有结石均可通过随后的干预措施清除，包括重复内镜检查，经皮或手术石提取。在63-96％的初始内镜取石术失败的患者中，在支架置入成功后3-6个月重复ERCP以便去除结石。据信胆管支架本身的存在导致结石尺寸的减小并且可导致碎石或软化，这可以促进碎石术和用球囊提取结石。相反，添加药物逻辑的利胆剂（例如熊去氧胆酸）似乎不会减少结石尺寸，增加结石碎裂或促进随后的结石提取。支架对内窥镜医师也有帮助，因为它们的存在有利于乳头的重复插管以及难以进行深部胆管插管的情况（例如，当存在胆管狭窄时）。
与临时使用相比，支架也被提议作为具有高手术风险的CBD结石患者的括约肌切开术的长期辅助手段，例如老年人或患有多种合并症的患者以及完全内窥镜导管清除困难或失败的患者。支架允许胆管树的减压，其解决黄疸和预防胆管炎，并且可以作为体弱患者或预期寿命有限的患者的确定措施。一项对201例不适合内镜切除的结石患者进行括约肌切开术和7F双猪尾支架置入术的研究发现，支架通畅中位数接近5年，复发性胆管炎发生率为7.4％，复发性黄疸发生率为18.5％。在选择长期支架治疗策略时，一些内镜医师更喜欢常规交换支架以预防闭塞和胆管炎，而其他人则指出安全的长期预后而无需常规支架置换。使用两个或多个塑料支架作为胆总管结石的最终治疗可能有助于降低支架闭塞的风险。
塑料胆道支架
临时塑料支架是治疗胆总管结石最常用的支架。这些支架使用不同的固定系统来防止支架移位，包括皮瓣和尾纤端部。带有襟翼的支架是直的塑料管，其利用襟翼将支架近端和远端固定就位，以分别防止无意的逆行或顺行移位。支架的大小从7 F到12 F不等，长度从5到15厘米不等。将支架置于胆管中，使含有皮瓣的远端突出到十二指肠中（图9.5）。尾纤支架利用环形柔性末端将支架固定在适当位置（图9.6）。胆汁通过毛细管作用流过支架以及支架周围。在闭塞和随后的胆管炎风险增加之前，塑料支架可以保留3个月。
图9.5（a）皮瓣固定塑料支架的内窥镜视图。 （b）皮瓣 - 固定塑料支架的荧光镜视图
图9.6塑料胆管支架
金属胆道支架
金属支架由金属合金构成，一旦在胆管树中展开就会膨胀成预定形状。金属支架类型包括未覆盖的自膨胀金属支架（SEMS），部分覆盖的SEMS和完全覆盖的SEMS。未覆盖的SEMS不可移除，因此它们的使用应限于恶性胆管狭窄的缓解，因为组织向内生长阻止了安全移除。覆盖支架由金属晶格组成，其覆盖有各种类型的材料以防止组织或肿瘤向内生长。这些带盖的支架是可拆卸的，因此可用于良性狭窄或在困难的普通管道结石的情况下。已经描述了这些支架用于管理CBD结石的结果，其结果类似于塑料支架的结果，并发症包括支架移入或移出胆管，胰腺炎，穿孔和出血。目前尚不清楚，对于难以治疗的胆总管结石病例，使用更昂贵的覆盖SEMS是否比使用更便宜的塑料支架在石材去除率或并发症方面具有任何益处。表9.1比较了不同类型的胆管支架。
表9.1胆道支架
手术支架放置
在开放式或腹腔镜CBDE期间，胆道支架也可手术放置。在塑料胆管支架（辫状型和直襟式锚固支架）上闭合胆总管切除术已得到充分描述。支架可以通过胆总管放置或通过导管在胆囊管上顺行放置，然后关闭胆总管切开术。与T管上的胆总管闭合相比，支架置入与手术时间更短和住院时间更短有关。为此目的使用支架的缺点是需要术后上内窥镜检查用于支架取出。一些外科医生通过移除近端锚（皮瓣或尾纤环）并用可快速吸收的缝线材料替换它来修改支架，以允许支架通过消化道自发和有意的远端迁移，从而避免了术后内窥镜检查的需要。对于解剖结构改变的患者（Billroth II或Roux-en-Y胃空肠造口术），ERCP可能极具挑战性，胆管引流（T管或C管）上的胆总管闭合或闭合的主要闭合可能比在这种情况下支架。对于小口径胆管患者，胆管支架上的导管闭合可能是比T管放置或导管闭合更好的选择，以避免狭窄形成;但是，缺乏支持这种做法的强大数据。表9.2比较了在CBDE期间关闭胆总管切开术的不同方法。
支架相关并发症
胆道支架的使用是安全的，但可能会出现并发症。最常见的包括支架闭塞，导致黄疸，肝功能酶升高和胆管炎。塑料支架的支架移位（近端或远端）可以以3％至10％的比率发生。近端迁移到胆管树使内窥镜移除具有挑战性。远端迁移到胃肠道通常导致完整的支架通过而没有任何问题。很少，肠穿孔可能由胆管支架的移动或支架通过胆管树的侵蚀引起。
表9.2转导性CBDE后关闭胆总管切开术的常用技术
球囊乳头扩张术
最初描述于1982年，内窥镜球囊乳头扩张术（EBPD）已被用作内窥镜括约肌切开术的替代和辅助，以便于移除CBD结石。与括约肌切开术相比，EBPD（至少在理论上）维持Oddi括约肌的完整性，并且可以防止由于十二指肠内容物回流到胆管树而导致的长期并发症。内窥镜球囊扩张术在具有挑战性解剖学的患者中具有特别有用的作用，例如Billroth II胃空肠造口术以及凝血病患者。
EBPD通过在深插管后将大的径向扩张球囊传入胆管进行。将球囊充气（直径达20mm）一段时间（30秒至5分钟），导致Oddi括约肌伸展。扩张球囊基于施加的大气压力可靠地膨胀至预定直径。使用手动压力泵可以控制球囊的充气和放气至所需的直径（图9.7）。如果最初的内镜下括约肌切开术不足以取出大块结石，EBPD的额外拉伸可以促进结石的去除。尽管最初的犹豫不决，多项研究表明，内镜下括约肌切开术后的EBPD是安全的，包括某些高风险患者（例如，有壶腹周围憩室的患者）。
图9.7内窥镜球囊乳头扩张术。 （a）充气气球的内窥镜视图。 （b）充气气球的荧光透视图。 （c）成功扩张后扩张乳头的内窥镜视图
该技术借鉴了内窥镜领域，并用作经皮和外科手术CBDE（腹腔镜或开腹手术）的辅助手段。使用透视引导通过横穿Oddi括约肌的经椎间盘或转导途径顺行通过扩张球囊。在扩张完成后，使用压力冲洗（冲洗）更可能导致结石移位到十二指肠中。或者，可以使用提取球囊或胆道镜通过扩张的括约肌将石块向远侧推入十二指肠。当球囊定位在远离结石的括约肌处时，应当小心地取出放气的球囊以防止结石近端移位进入肝管。
EBPD对结石清除的成功率超过90％，与内镜下括约肌切开术相比，可以去除大结石。该技术的10％并发症率也与内窥镜括约肌切开术相似。然而，内镜下括约肌切开术后出血更常见，而球囊扩张后胰腺炎似乎更常见。接受EBPD的患者ERCP术后胰腺炎发生率增加的机制尚不清楚。一项回顾性研究显示，球囊扩张术后内镜下扩张时高淀粉酶血症的发生率为30％，而经皮穿刺时为7％。球囊扩张的持续时间可能在胰腺炎发病率中起作用。已经表明，在没有括约肌切开术的情况下进行EBPD时球囊充气持续时间较短（<5分钟对≥5分钟）导致胰腺炎发生率较高（18％对0％）。假设球囊扩张的持续时间较短可能导致Oddi纤维括约肌的完全破坏，导致胰管的肿胀，痉挛和术后阻塞导致胰腺炎。内镜下EBPD而不是经皮EBPD所见的胰腺炎发生率较高表明，其他因素，如包括碎石导管和篮筐在内的较大器械的通过，而不是球囊扩张本身，可能导致胰腺炎的发病率较高。 EBPD的另一个并发症包括胆管损伤;因此，所用球囊的大小不应超过胆管的直径。
顺行括约肌切开术
顺行括约肌切开术是一种术中选择，可用于在术中ERCP期间促进深部胆管插管或作为常见导管探查的辅助手段。外科医生以顺行方式将导丝穿过乳突管穿过乳头并进入十二指肠。然后将括约肌切开器穿过线并用于产生括约肌切开术。这应该在侧视十二指肠镜的内窥镜引导下进行。在乳头的与胰管位置相对的11点或12点位置进行适当尺寸的括约肌切开术。然后将常见的导管结石冲洗或从上方推入十二指肠（图9.8a-c）。已经通过经皮和腹腔镜描述了该技术。这种技术类似于交会程序，其中外科医生将导线穿过胆囊管并穿过乳头，以便ERCP操作员可以圈住导线并获得用于逆行括约肌切开术的导线通路。然后，ERCP操作员以传统方式进行结石提取。与交会程序相比，顺行括约肌切开术与较短的手术时间和相当的结石提取率和并发症发生率相关。
图9.8腹腔镜顺行括约肌切开术。 （a）使用导引鞘通过右上象限5.0 mm插管插入标准内窥镜括约肌切开器，以最大限度地减少气体泄漏。 （b）左：侧视十二指肠镜直接位于壶腹周围，以便在直视下将括约肌切开器引导到适当的位置。右：括约肌切开，使切割线露出，然后操纵，直到它位于12点钟位置。 （c）左：导丝可用于促进括约肌切开器穿过壶腹。右：凝固和切割电流的混合用于将括约肌分开至十二指肠的第一横向折叠
结论
对胆总管结石困难病例的管理需要充分了解不同的方法及其优缺点。具有高手术风险和改变的解剖结构的患者以及具有受累结石的患者受益于胆总管探查的辅助，包括胆管引流，胆管支架，球囊乳头扩张和顺行括约肌切开术。适当使用这些不同的方法 - 无论是内窥镜，经皮，手术还是方法的组合 - 都可以最大限度地控制胆总管结石，同时最大限度地减少并发症。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
