介绍
根据美国国立卫生研究院（NIH）的统计，估计有超过2000万美国人患有胆石症。每年约有500,000名患者会出现胆结石的症状或并发症，需要进行胆囊切除术;据估计，其中10％的人在胆总管内有结石。然而，原发性结石来自胆管本身，并且由于需要更复杂的引流程序并且在大多数情况下需要手术，因此它们的管理更具挑战性。原发性结石的发病率存在显著的地理差异，这些可能来自肝内或肝外胆道系统。
原发性结石被认为是胆管淤滞和胆管细菌感染的结合，可能包括Oddi括约肌的异常。最能够引起胆汁污泥和结石形成的细菌产生导致胆红素二葡糖苷去缀的酶，导致胆红素钙的沉淀。患有大胆管和壶腹周围憩室的老年人患有原发性胆管结石的风险较高。在接受胆囊切除术的<60岁患者中，胆总管（CBD）结石的患病率为8-15％，但在老年患者中增加至15-60％。在所有胆总管结石患者中，3-5％无症状。
原发性结石患者通常伴有胰腺炎，胆绞痛，胆管炎和/或黄疸。发现患有胰腺炎和黄疸的患者分别有20％和45％的患有普通胆管结石。
在对1002名患者的分析中，发现接受胆囊切除术的患者的CBD结石的独立预测因子是γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶和总胆红素升高。怀疑患有胆总管结石的患者被诊断为实验室检查和影像学检查相结合;在大多数情况下，诊断是通过超声确定的。
根据美国胃肠内镜学会（ASGE），实验室检查和经腹超声检查的结果可用于对患有胆总管结石风险的患者进行分层：
非常强大的预测指标：
- 经腹超声检查存在胆总管结石
- 临床急性胆管炎
- 血清胆红素> 4 mg / dL（68μmol/ L）
强预测因素：
- 超声扩张的胆总管（患者原位胆囊超过6 mm）
- 血清胆红素1.8-4 mg / dL（31-68μmol/ L）
中等预测因子：
- 除胆红素外的肝脏生化检查异常
- 年龄超过55岁
- 临床胆石性胰腺炎
使用上述预测因子，患者分层为：
高风险
- 至少一个非常强大的预测器和/或
- 两个强有力的预测因素
中级风险
- 一个强有力的预测和/或
- 至少一个中度预测因子
低风险
- 没有预测因素
通过磁共振胰胆管造影术（MRCP）和内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）可以最好地获得结石的定位和胆道解剖学的评估。
考虑到需要大范围开放引流以避免胆管内的淤滞，这会导致复发的“从头”结石，手术通常适用于对经历过多次内窥镜手术的患者进行明确治疗。在本章中，我们描述了肝外胆管树原发性结石管理的外科技术，通常用于接受胆囊切除术和多次ERCP手术以排出复发性胆总管结石的患者。外科手术优选作为这些患者的确定性治疗，以便能够解决症状并避免复发性胰腺炎和胆管炎的风险以及重复ERCP手术的需要。
一旦决定对原发性中央性CBD结石进行外科手术，有两种主要选择：（1）胆总管十二指肠吻合术，以十二指肠方式将左十二指肠吻合至胆总管，以及（2）肝空肠吻合术 - 使用空肠进行端侧吻合术。根据最近的研究，这两种手术都是安全的，并且在围手术期发病率和死亡率方面具有相同的总体结果。然而，作者选择的技术是左侧胆总管十二指肠吻合术，因为它提供了更宽的吻合并导致低压胆道系统。
根据外科医生的经验，该过程可以通过开放式或腹腔镜式方法完成。除了进入之外，吻合的技术方面对于两种方法都是相同的。除了具有更短的住院时间和更少疼痛的固有腹腔镜优点之外，手术区域的放大，不同的可视角度和精确的吻合在该过程中是有益的。需要先进的腹腔镜技术。
胆总管十二指肠吻合术
胆总管十二指肠吻合术首先由Bernhard Moritz Carl Ludwig Riedel（德国外科医生）于1888年进行，但患者因腹腔漏出而死亡。 1891年，Oskar Sprengel（另一位德国外科医生）报告了胆总管十二指肠吻合术后的首次康复。 William J. Mayo于1905年报道了通过将导管扩张部分的末端缝合到十二指肠，在胆囊切除术和胆总管切开术后成功治疗了狭窄的共同导管。
胆总管十二指肠吻合术是先前胃旁路胆管结石起源于胆总管的患者的首选方法。 手术可以通过剖腹手术，腹腔镜手术或机器人辅助手术进行。
患者位置和手术室设置
将患者双臂置于仰卧姿势。 所有压力点都有衬垫，患者很好地固定在桌子上。 通常，在患者的胸部，骨盆和腿部放置3英寸的丝带和/或安全带，以避免在手术过程中出现翻页。 将手术台倾斜到不同的潜在位置对未开展的患者进行，以在准备或覆盖之前在视觉上确认定位的安全性。 使用顺序压力袜（图11.1）。
图11.1患者位置胆总管切开术的监护仪
套管针放置
套管针的大小和数量可以根据患者的身体习惯和暴露所需的角度而变化。外科医生应该有一个总体计划，但可以根据需要添加或更换套管针。类似地，应该不断评估和改变外科医生所在的摄像机位置和桌子的侧面，以便更好地暴露或促进某项任务。一般来说，以下是最标准的配置：中线12端口，右侧肋下5 mm套管针，右侧半月形12 mm端口用于凸轮时代，高左肋下腋下腋下5- mm套管针。另外，可以为助手放置左半框架5毫米套管针（图11.2）。
该手术需要对胆总管进行识别和解剖，然后进行纵向胆总管切除术，胆管树完全结石清除（图11.3）。通过在十二指肠球的前上壁上形成相应的纵向切口并进行吻合来进行重建（图11.4）。然后，两者之间的吻合以四象限菱形方式进行。过去使用过其他技术。对于一些外科医生来说，胆总管十二指肠吻合术可能被认为是对比性的，因为有可能出现脓肿综合征。然而，如果在共同管道上进行胆总管 - 十二指肠造口术，从而形成宽的菱形吻合术，则具有极好的长期结果，患有粪便综合征的风险很小。
在选择的远端胆总管良性或医源性狭窄的情况下，腹腔镜胆总管十二指肠吻合术对胆管引流年龄也有效。 胆总管（CBD）扩张至> 12-15mm有利于手术的技术成功。 操作步骤包括：
图11.2端口放置。如果需要的话，可以使用额外的端口
图11.3进行了纵向胆总管切开术。 首先用抓取器取回结石
确定和曝光CBD
十二指肠的宽Kocher操作
纵向胆总管> 2 cm
清除胆管树上的所有阻塞性结石
纵向十二指肠切开术
胆总管十二指肠吻合术
图11.4在十二指肠和胆总管之间进行菱形，四象限吻合术。象限如下图所示匹配：A到B和A到C用于下象限; C代表D和B代表D代表上象限。最终结果是广泛的专利吻合术
完成十二指肠的完全动员以允许无张力吻合。注意识别和剖开胆总管的前壁。进行大量的纵向胆总管切开术，并完成CBD的结石清除。必要时，使用胆道镜检查（图11.3，视频11.1）。
十二指肠和胆总管之间的吻合术以四象限方法以菱形形式进行（图11.4）。进行相应的十二指肠切开术，首先放置下角锚固缝合线。两个下象限向近端运行，运行5-0可吸收针迹（图11.5）。然后，放置并绑住内侧和外侧缝线。然后将这些缝线向近端运行到上角，在那里它们被捆绑，并且吻合完成（图11.6，视频11.2）。
肝管空肠吻合术
1908年，Jacques-Ambroise Monprofit（法国）描述了胆管吻合术，其中有一个小肠Roux-en-Y环，作为重建胆道的一种方法。
肝脏空肠吻合术在很多方面与胆总管十二指肠吻合术不同。完成主胆管的完全横断和远端导管残端的闭合（图11.7）。通过结肠导管重建胆道肠液至粘膜Roux-en-Y肝脏空肠吻合术（图11.8）。该方法具有如文献中报道的非常好的结果，并且是胆总管十二指肠吻合术的替代方案。
图11.5胆总管十二指肠吻合术：完成下两个象限的吻合术，观察隆起的上半部分
图11.6胆总管十二指肠吻合术现已完成
一些作者建议使用短肢进行Roux-en-Y肝脏空肠吻合术，以便在随访期间对患者进行内窥镜检查。 传统的操作技术是通过开放式操作来描述的，但是这种操作的最小访问方法已成功完成并取得了良好的结果。 肝脏空肠吻合术用于包括胰十二指肠切除术在内的各种手术，并且在文献中有很好的描述。 在分叉水平的肝脏空肠造口术示于图2和3中。
图11.7近端，肝管的分裂在分叉处附近进行。 显示右侧和左侧导管的分叉
图11.8开始肝脏空肠吻合术。 红色血管环位于肝总动脉周围
图11.9完成肝脏空肠吻合术的后部运行层
图11.10显示完成的肝脏空肠吻合术吻合术
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
