介绍
胆结石疾病患者经常发现胆总管结石，5-15％的患者接受胆囊切除术。胆总管结石的发病率随着年龄的增长而增加，并且在进行胆囊切除术的70岁以上的患者中发现胆总管结石（CBDS）的比例高达30-60％。 CBDS可能是隐匿性和无症状的，可能与生化异常无关。尽管人们普遍认为高达30％的CBDS会自发通过，但无法可靠地预测哪些患者会通过CBDS，或者是否所有结石都会被清除而无需干预。 CBDS具有临床意义，因为它们可能引起黄疸，胆源性胰腺炎和胆管炎，每种都可能与发病率甚至死亡率有关。
CBDS被分类为主要结石和次要结石。原发性结石形成于肝内或肝外胆管中，通常由胆红素钙，胆固醇和钙盐组成。原石也被称为色素结石。继发性CBDS，即在胆囊中形成然后通过胆囊管进入胆总管的那些，通常由胆固醇，胆汁盐和磷脂组成。在美国和其他发达国家，次要CBDS往往比初级CBDS更常见。
根据临床情况，患者个体需求和可用专业知识，可以在术前，术中或术后管理CBDS。
对于患有胆结石疾病的患者，特别是那些高于CBDS风险的患者，对CBDS的评估始于高度怀疑。治疗胆结石病患者的主要目标是减少症状复发的可能性，并限制脓毒症和胰腺炎等相关并发症的发生。
内镜超声（EUS）是一种有效且有效的鉴别CBDS的技术，并且在解剖学改变的患者中有效地提供对胆总管的替代通路以便去除结石。为了选择适当的EUS患者，必须对CBDS的个体患者风险进行分层，并采用算法方法指导临床管理。
内镜超声作为诊断方式
由于当回声内窥镜进入十二指肠时超声换能器接近胆道系统，因此消除了由于距离引起的回声损失。因此，可以使用高频率（高达10 mhz），使得分辨率明显优于经腹超声（TUS）。已经证明EUS在CBDS的诊断中提供了极好的准确性。鉴于89-98％的敏感性和94-100％的特异性，EUS与内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）相当，但EUS的不良事件风险（AE）低于ERCP。诊断EUS作为一种有效的工具，可以防止没有CBDS的患者不必要的ERCP，消除EUS中没有CBDS的ERCP相关AE。使用基于EUS指导的ERCP的这种分阶段方法，30-75％最初怀疑患有CBDS的患者可以避免不必要的ERCP，与使用直接ERCP相比，可以减少并发症和降低成本。对于已经证实CBDS的患者或需要胆管减压治疗胆道脓毒症的患者，直接ERCP仍然更具成本效益。
EUS已成为鉴别CBDS的一种极好的诊断方式，并通过消除ERCP来提高胆管结石病的内镜治疗安全性，除了那些需要进行治疗干预的情况。当与可疑CBDS患者的临床评估中常用的其他诊断方式进行比较时，EUS的价值会得到更好的评价。
竞争诊断模式临床表现
 
CBDS可以是无症状的和临床上无声的，或者可以表现为胆绞痛，黄疸，胆管狭窄，胰腺炎，胆管炎和败血症或与胆胰疾病同时存在。某些临床疾病，例如胆源性胰腺炎和急性胆管炎，传统上已被接受作为支持CBDS诊断的证据，仅仅是因为它们的存在。然而，违反直觉的是，胆源性胰腺炎可能不是CBDS存在的良好指标。持续性CBDS的风险已显示在胆源性胰腺炎发作和恢复后均下降，可能是因为CBDS已经自发地通过壶腹。一项针对1171名患者的基于人群的前瞻性队列研究显示，胆汁性胰腺炎或胆囊炎未明显预测CBDS，并且在没有胰腺炎或胆囊炎的肝脏化学物质升高的选择性治疗患者中观察到CBDS的最高可预测性。这些数据表明，患有胆源性胰腺炎的患者经常进行侵入性胆道干预，而不是必要的，因为在这种临床环境中很少出现CBDS。 EUS代表了一种安全有效的替代方法，用于评估胆源性胰腺炎患者，以及那些被认为具有高风险的CBDS，这避免了在这些临床情况中经常使用的直接ERCP的相关风险和并发症。
与胆源性胰腺炎不同，胆管炎与持续性CBDS的高风险相关。出现胆汁性败血症的患者应接受ERCP而无需进一步调查，因为重点不在于诊断，更多的是用于治疗败血症。
黄疸和右上腹部疼痛的综合发现表明存在CBDS。一项前瞻性研究显示，黄褐斑作为单变量分析中CBDS的预测因子具有重要意义，但在应用多元logistic回归分析时未能达到显着性。因此，在考虑胆道系统的侵入性评估之前，没有其他胆道梗阻征象的黄疸患者应接受黄疸非胆道原因的评估。表13.1列出了美国胃肠内镜学会（ASGE）风险分层标准，广泛用于根据患者的CBDS风险对患者进行分类。这些标准的敏感性和特异性受到质疑;然而，有一项研究表明患者符合高概率标准，最终只有54.9％的患者发现了CBDS，而患有低概率或中等概率的患者在31.4％的时间内发现CBDS，导致总体敏感性和特异性分别为54.9％和68％。
生化检测
CBDS的阻碍可能不代表静态过程。 CBDS的阻塞可能是间歇性的，可能与通过胆总管（CBD）的结石迁移有关。 CBDS可能以完全阻碍，部分阻塞或无阻碍的方式被困在CBD内。由于这些原因，肝脏化学测量可能是变化的，并且可能单独是CBDS存在的不可靠指标。肝脏化学物质的诊断效用进一步受到实际机械阻塞与上升和下降化学水平之间存在的滞后时间的限制。部分阻塞和非阻塞性CBDS可能与正常肝脏化学相关，尤其是在阻塞过程中的早期，其中生化迟滞是常见的。
表13.1胆总管结石（CBDS）的预测因子
然而，假阴性肝脏化学结果很少发生。在一项涉及胆结石疾病患者常规磁共振胰胆管成像（MRCP）的研究中，只有4％肝功能正常的患者有CBDS，阴性预测值为96％。通常认为伴随改善的临床症状的改善的肝脏化学物质表明CBDS的自发清除，化学水平增加表明保留的CBDS。然而，将第二组肝酶纳入ASGE风险分层标准并未提高其准确性，并且肝功能检查的下降不能可靠地预测自发性结石通过。不能依靠肝脏化学来准确地指导患者进行ERCP或其他侵入性治疗以清除可疑的CBDS。
尽管存在局限性，肝脏化学在选择患者进行进一步研究以确定和治疗CBDS方面发挥了重要作用。个体肝脏化学值在排除CBDS方面比在预测其存在方面具有更大的效用。胆红素，碱性磷酸酶，γ（γ）谷氨酰转肽酶（GGT），天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）均具有25％至50％的阳性预测值，并且各自具有94的阴性预测值。 ％和99％。然而，总体而言，肝脏化学具有增加的预测效用，并且随着越来越多的个体研究变得异常，这意味着CBDS的风险增加。表13.2给出了常用于评估疑似CBDS患者的实验室和影像学检查的敏感性和特异性范围。
表13.2评估胆总管结石（CBDS）患者时常用的研究的灵敏度和特异性范围
经腹超声
有限的经腹超声常用于评估怀疑是胆源的腹痛。但是，TUS不适合直接识别CBDS。 TUS检测CBDS的敏感性和特异性分别为20％至58％和68％至91％。
敏感性和特异性差可归因于困扰TUS的许多物理限制。通常，CBD壁和公共管道结石本身之间的折射边界不存在，使得使用TUS难以描绘CBDS。体脂和肠道气体干扰TUS转导，并且由于这些相同的干扰因素，位于十二指肠内和胰腺内CBD的CBDS在TUS上特别难以鉴定。 TUS非常依赖于技术人员的经验。例如，Rickes等人。研究表明，经验丰富的超声检查者在诊断CBDS方面更准确（83％对比64％），与经验较少的同事相比。作为CBDS算法诊断方法的一部分，TUS可用于检测提示CBDS的标志。例如，正常肝脏化学环境中TUS的正常CBD对CBDS的阴性预测值为95％。在相同的临床和实验室价值设定下，TUS上扩张的CBD会增加CBDS中间体的风险。 TUS仍然是胆道结石病患者的重要筛查工具，但是对于有CBDS风险的患者，必须考虑其对EUS的局限性和劣势。
CT检查
尽管计算机断层扫描（CT）为一般腹部病理学提供了极好的诊断效用，但尚未证明它在诊断CBDS方面特别有效。 CT技术的不断进步已经改善了血管，肿瘤和一般腹部放射学的效用，但检测CBDS的敏感性和特异性仍然有限，分别为50％至88％和84％和98％。当CBDS主要由胆固醇组成时，敏感性进一步降低 - 胆固醇是西方国家最常见的次生结石组成。 CBDS的大小影响CT的诊断能力，因为与大于5 mm的结石相比，小于5 mm的结石诊断较少（57％对81％）。 CT常在评估腹痛患者的早期进行，但在怀疑有CBDS风险的患者中，阴性CT不排除CBDS。在怀疑CBDS仍然很高的情况下，阴性CT不应排除EUS。
计算机断层扫描胆管造影
CT胆管造影（CTC） - 在给予专门针对胆汁排泄设计的对比剂后进行的腹部CT - 在临床上很少使用。由于与CTC相关的不必要的辐射暴露，特异于静脉（IV）胆道造影的对比毒性的可能性，以及在胆道梗阻的情况下对比剂排泄受阻的事实，大多数临床医生更喜欢磁共振成像（MRI）和磁性当CBDS评估需要高级成像时，共振胆管造影而不是CTC。
磁共振胰胆管造影术
MRCP最常用于评估中度CBDS风险的患者。低风险患者不会从MRCP中受益，高风险患者通常从EUS指导的ERCP，直接ERCP或胆总管探查中受益最多。 MRCP检测CBDS的敏感性为85-95％，特异性为91-100％。如CT所示，当存在较小的宝石时灵敏度较低，但取决于用于图像采集的切片厚度。当MRCP切片厚度设定为5 mm时，检测CBDS小于6 mm的灵敏度为33-71％;切片厚度为3 mm时，CBDS的灵敏度为100％，小至3 mm。有证据表明，临床改善，先前异常实验室检查的正常化以及MRCP阴性表明CBDS自发清除。
当怀疑CBDS并且EUS不可用时，诊断算法有利于MRCP而不是ERCP。 MRCP是非侵入性的，几乎没有相关的并发症;它优于ERCP，其严重不良事件发生率为1-7％。使用MRCP评估怀疑患有中度危险因素的CBDS的患者有助于避免在这种情况下43-80％的MRCP阴性患者不必要的ERCP。在CBDS的中度风险情景中自由使用MRCP可能会限制某些患者对EUS的需求，但成本，可用专业知识以及在需要时使用治疗性ERCP诊断EUS的能力可能会影响MRCP利用率。
内镜逆行胰胆管造影术
ERCP在治疗CBDS方面具有诊断和治疗作用，并且与此环境中使用的几乎所有其他方式相比具有优势。作为一种诊断方式，ERCP对CBDS的敏感性为89-93％，特异性为98-100％。 ERCP可能会错过较小的CBDS，但这些小结石的临床意义仍不清楚，特别是当大多数内镜医师进行经验性胆道括约肌切开术和导管清扫时，即使没有发现结石。尽管ERCP在CBDS的管理中具有很大的实用性，但其作为诊断方式的应用与发病率相关，范围从2％到7％; AE包括胰腺炎，出血和十二指肠穿孔等。诊断ERCP的死亡率约为1％。无论是术前还是术后进行，ERCP都会增加CBDS中低风险患者的管理成本，但当用于CBDS风险超过80％的患者时，ERCP成为一种经济有效的选择。与ERCP相关的AE可以通过使用直肠给药的非甾体药物和放置预防性胰腺支架来限制。利用侵入性较低的验证性研究或方法（如EUS指导的ERCP）可将ERCP的利用率降低30-80％，主要是因为在EUS期间未发现CBDS的患者中无需进行ERCP诊断。
ERCP在可预见的未来将在CBDS的管理中占有一席之地，但其作用几乎已演变为完全治疗，因为EUS用于诊断和选择需要治疗性ERCP的患者的优越性能和安全性参数难以忽视。
概要
与临床表现，生化检测，经腹超声，CT，CT胆管造影和MRI / MRCP相比，EUS对CBDS的诊断具有更高的敏感性和特异性（分别为89-98％和84-100％）。它在诊断CBDS方面略优于ERCP，但为疑似患有CBDS的患者提供了超过ERCP诊断的显着安全范围。 ERCP与手术胆总管探查一样，应保留用于确诊患有CBDS的患者的最终治疗。当获得专业知识时，EUS是怀疑患有可能需要ERCP的CBDS的患者的首选诊断程序。
内镜超声作为治疗方式
EUS是一种内窥镜工具，在评估和治疗胃肠道异常方面具有广泛的应用。目标病变是在前肠和直肠的管腔器官内发生的病变，以及在这些入口点附近合理接近的实体器官。通过细针穿刺（FNA）等辅助手术进行超声评估，液体或组织取样分析，为评估粘膜病变，粘膜下结节，胰腺实体瘤，肝脏，淋巴结和其他结构提供诊断准确性。 它还促进胸部和腹部恶性肿瘤的准确分期，以更好地定制全身化疗，放射治疗和肿瘤手术。
EUS还可用于评估炎性病症，例如胰腺炎和引流炎性收集物，例如胰腺假性囊肿，甚至在某些情况下由于急性胆囊炎而扩张的胆囊。较新的技术，例如放置EUS引导的腔内支架，可以产生非胃肠道原生的通路。在本章的其余部分，我们将重点介绍EUS在诊断和管理胆道结石疾病中的作用，对于正常和手术改变的解剖结构的患者。
正常解剖学
关于CBDS，EUS的主要作用是识别患有未使用其他方式识别的常见导管结石的患者，以便可以使用ERCP通过CBDS清除治疗（图13.1和13.2）。
图13.1和13.2显示了在EUS期间在不同患者中鉴定的CBDS。 EUS指导的ERCP已成为治疗CBDS的标准方法，ERCP在许多中心立即跟踪EUS。
患有胆源性胰腺炎的患者转诊住院ERCP并不罕见，既可用于确诊疑似病因，也可用于胆囊切除术的准备。 研究表明，EUS提供了确认患者胆道来源的优势，传统放射学分析无法定位胰腺炎的来源，并且在疾病早期进行的EUS可能有助于预测胰腺炎的严重程度，住院时间 ，疾病的严重程度和死亡率。
图13.1在放射状EUS检查期间在扩张的胆管中识别的阴影CBD石（红色箭头）
图13.2在径向EUS检查期间在轻度扩张的胆管中发现的小CBD石（红色箭头）
内镜超声在胆总管结石患者中的应用
原发性胃肠道解剖患者的内镜逆行胰胆管造影失败
在已建立CBDS的患者中，成功的ERCP插管超过95％。 然而，在患有急性胰腺炎的患者中，严重的十二指肠水肿可能妨碍由于十二指肠壁中的水肿而识别乳头。 此外，老年CBDS患者常常出现壶腹周围憩室，即使不是不可能也会使插管困难。 在这些情况下，EUS可用于会合以促进ERCP（图13.3a，b）。
图13.3在患有原生解剖结构的患者中，ERCP插管失败后EUS引导的会合。 （a）具有前视线性回声内窥镜的荧光镜图像，其位于十二指肠中，导丝通过顺行并在十二指肠中成环。 （b）十二指肠镜位于第二十二指肠内，括约肌切开的荧光镜图像通过逆行。留置的石头随后被移除
这是使用线性回声镜进行的，可以实现针通道的实时可视化。将回声内窥镜放置在胃或十二指肠中，胆管系统用22G或19G针穿刺进入左肝内系统或十二指肠进入胆总管，并使0.018“或0.035”导丝穿过针顺行进行穿刺。通过乳头进入十二指肠。撤回回声显示器，将导丝留在原位。然后将标准十二指肠镜传入十二指肠以抓住线并执行标准逆行ERCP。
在具有天然解剖结构的患者中，交会的替代方案是产生胆总管十二指肠造口术，尤其是当由于十二指肠梗阻而无法进入乳头时。对于直径≥12mm的老年患者来说，这是一个考虑因素，因为在这个队列中存在长期关于患有粪便综合征的发展的担忧。
内镜超声引导治疗手术改变胃肠道解剖患者胆总管结石
虽然有各种各样的术后解剖学面对内窥镜医师，但最常见的CBDS发生的是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）。对于将要进行胆囊切除术的完整胆囊患者，主要方法是在腹腔镜胆囊切除术时进行腹腔镜辅助ERCP。在这种情况下，术中进入排除的胃以允许顺行ERCP。
在胆囊切除术后的胆囊切除术或胆囊切除术的不良手术候选者中，术中腹腔镜辅助ERCP仍然是一种选择。可以在内窥镜检查套件中执行的替代方法是EUS--定向治疗。
RYGB患者CBDS有两种主要方法。采取的方法取决于减压的紧迫性。对于非创伤性​​CBDS患者（血流动力学稳定，症状最小或已解决，缺乏胆管炎），使用最近开发的和市售的腔内金属支架（LAMS）的EUS引导胃造口术允许内窥镜进入排除的胃以实现常规ERCP。
使用位于胃袋中的线性回声镜，可以通过超声波检查排除胃，并使用19G针刺入其中（图13.4a，b）。将0.035英寸的电线推进排除的胃中。 LAMS用于创建胃胃吻合术（GGA）。目前可用的最大直径LAMS为15 mm，并且在GGA之后立即试图通过标准成人十二指肠镜经常导致支架移位和由于支架中的阻力而自由穿孔（即使在部署后15mm球囊扩张）和进入LAMS的角度。因此，在ERCP之前需要2-4周的等待期。可以使用小儿十二指肠镜或标准上胃镜通过LAMS立即执行ERCP。然而，前者在大多数单位中并不容易获得，附件有限;后者是可能的，但由于前视光学器件而充满困难。当不再需要进入排除的胃时，GG支架被移除，并且应该在LAMS放置后延迟至少4周以允许确定的瘘管。 20毫米LAMS最近刚被美国食品和药物管理局（FDA）批准（但尚未商业化），可能允许立即进行ERCP。
图13.4在Roux-en-Y胃旁路手术患者中，EUS引导胃胃吻合术（GGA）后切除结石。 （a）创建GGA。 荧光图像显示位于胃袋中的斜线性回波内窥镜。 在排除的胃中有对比和导丝。 在部署穿过GGA后，可以立即看到直径为15毫米的管腔支架。 （b）ERCP的荧光透视图像和扫除导管以清除石块。 在将支架扩张至15mm后，使用标准胃镜在相同的时间段进行ERCP
图13.5在Roux-en-Y胃旁路手术患者中，在EUS引导下的肝胃吻合术（HG）后切除结石。 （a）标准十二指肠镜位于胃中，胆管通过HG自扩张支架进入顺行。看到一块大石头。 （b）进行远端胆管和胆道括约肌的大直径球囊扩张以促进结石通过。胆管最终被清除并且HG支架移除与HG方法相关的事件是胆源性腹膜炎，其通常仅在管道穿刺和扩张以及进入或支架错误部署的情况下发生。
对于需要立即减压并且甚至存在轻度导管扩张的患者，作者更倾向于进行EUS引导的肝胃造口术（HG）（图13.5a，b）。早期描述了初始穿刺和线放置，用于通过左叶的经胃 - 经肝途径进行会合。没有必要将电线穿过乳头。将导丝放入胆道系统后，将导管球囊扩张至4-6mm，并展开6-8cm，完全覆盖的自扩张胆管支架。如果需要，这提供了立即解压缩和立即访问胆道系统。然后通过HG支架的顺行操作完成去除石块。这需要对胆道括约肌和远端胆管进行顺行球囊扩张，并将石块取出球从近端推进到远端，推动结石进入十二指肠，如介入放射科医师所做。如果需要，也可以进行胆管镜下导管内碎石术以促进结石清除。在确保结石清除后移除HG支架，并且不应在4周之前进行，以便允许确定的瘘管并避免胆汁泄漏。
目前，上述技术仅在选定的三级中心提供。与GG方法相关的不良事件是穿孔，通常是由于支架错误部署或移位（在吻合成熟之前）。此外，在支架移除和旁路“逆转”导致体重恢复后仍存在持续GGA的问题。幸运的是，这可以通过腔内缝合装置或大范围的超范围夹子进行内窥镜管理。不利的
内镜超声引导下胆囊引流术
EUS引导的胆囊引流术（EUSGBD）于2007年首次被描述。它需要胆囊的经胃或十二指肠穿刺和支架的透壁放置。因为胆囊不粘附于胃肠腔，所以使用10mm直径的自扩张支架，短胆（4cm长）或LAMS，长1cm。 EUSGBD主要用于治疗临床上严重的急性胆囊炎。它适用于非手术候选患者，因为吻合术的产生可能会干扰或排除随后的胆囊切除术。 EUSGBD还可以允许经皮胆囊导管内化，这些患者被认为是非手术候选者并且是导管依赖性的。
当ERCP失败并且胆囊管是专利时，EUSGBD也可用于CBDS患者，因为它允许胆管树的减压。
复杂性胆石性胰腺炎后胰胆管内镜下超声引导下引流
胰液收集可以作为急性胆石性胰腺炎的并发症发生。在这些患者中，胰腺炎通常在临床上很严重。出现并需要引流的集合通常是胰腺假性囊肿和围住的胰腺坏死（WOPN）（图13.6a-c）。 EUS引导的透壁引流已被证明优于非EUS引导的胰腺假性囊肿引流，至少相当于手术囊肿胃造口术。随着大直径（15mm）LAMS的出现，如前所述，WOPN的内窥镜引流已经简化。
大直径允许流体和碎屑流出，同时允许胃酸流入以促进分辨，而不需要直接内镜下坏死切除术（DEN）。 如果需要DEN，则将标准或治疗胃镜推进坏死腔，并使用抓握装置去除坏死碎屑。
概要
随着EUS被纳入社区环境，EUS引导的治疗胆管结石的会合正变得司空见惯。 这种方法对于具有天然胃肠解剖结构并且具有可接近的乳头但已经失败的患者是有用的
图13.6 EUS引导的经胃胆管引流术治疗胆囊性胰腺炎后形成的胰腺坏死。 （a）EUS显示坏死的胰腺收集。 （b）在部署腔内自扩张支架后立即进行球囊扩张的内窥镜观察，以便于直接坏死切除术。 （c）胃镜通过收集后坏死腔的内窥镜观察
ERCP插管。 使用透壁进入排除的胃和胆管树的更先进的治疗技术仅限于三级护理中心。 现在可广泛获得胰液收集物的排出。 所有这些治疗性EUS治疗技术用于避免经皮和更具侵入性的手术方法。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
