介绍
由于在优化护理和控制成本方面存在巨大压力，外科手术程序正在受到严格审查。新的计划，例如Medicare综合关节置换计划，通过将一组护理的总支付限制在包括技术和专业组成部分的特定数量，将风险转移到医院和从业者。即使在没有创建捆绑的情况下，在风险分担环境中照顾更多患者的责任也会增加。随着医疗保健环境演变为人口健康模式而不是按服务付费模式，医疗中心越来越多地接受针对特定患者人群的预付人头费用;当患者使用服务时，这些服务的费用不会在初始人头付费之外额外报销。在其他章节中，我们讨论了解决胆总管（CBD）结石患者的方法。本章将研究所涉及的经济学，并试图量化CBD石块的两阶段和单阶段管理之间的差异。
明确确定成本和收入非常困难。收费与真实成本之间几乎没有相关性，或者清楚地了解激励调整如何推动从业者行为。照顾CBD结石患者所需的程序可以是两阶段或单阶段干预，可以作为住院患者，门诊患者或两者的某种组合来完成。报销取决于各个运营商，地理位置和交付系统集成。
尽管如此，必须尝试检查腹腔镜胆总管探查的真实成本，与腹腔镜胆囊切除术的分期手术相比，之后或之前采用石英提取的ERCP。
会计术语
为了更好地理解所涉及的问题，一些基本定义是必要的。收入是承运人为提供服务而报销的实际金额。它包括支付给医生的专业组件，以及支付给服务所在组织的技术组件或设施费。为每个组件创建费用。但是，由于合同调整和费用表，实际付款通常要少得多。收入进一步复杂化，因为不同的医疗中心将为患者提供不同的付款人组合，此外，每个机构的费用表或合同的报销率可能与其他机构收到的费率不同。
更重要的是对真实成本结构的理解。大多数医疗机构使用差异化财务会计的形式，将各种成本分成直接或间接的桶。直接成本是可以公平分配给所提供服务的成本。例如，疝气修复期间的缝合线与修复直接相关，如果不进行手术，则不会产生成本。在管理CBD结石的情况下，直接成本包括一次性腹腔镜套管针，篮子，扩张球囊和用于ERCP的各种内窥镜器械。此外，许多组织将包括照顾患者的劳动力。对一名护士分配给四名患者的病房的术后护理将包括相当于0.25 FTE（全日制等效）。其他直接费用包括患者用药，膳食和实验室检查。直接成本很重要，因为它们是通过与供应商谈判可能控制的一个领域，以及临床效率和适当性的提高。
间接成本也是整体护理的重要组成部分。这些项目包括建筑物的供暖和制冷，行政和支持人员的工资以及维护，洗衣服务，家政服务和折旧等其他费用。这些成本使用各种公式（包括平方英尺，预算或数量）分配给每次遭遇。重要的是要记住，即使没有完成程序，间接成本也不会消失。
总成本反映了直接和间接成本。在学术机构中，它还可能包括教学任务的分配。
如果要使其具有长期可行性，所有机构必须在其总业务簿中产生正余量。边距有多种形式：
贡献边际定义为收入减去直接成本。对于一个机构来说，这是提供服务所涉经费问题的最基本的反映。你不能有负余量并且“按量弥补。”对于医生而言，贡献边际更为深奥。医生的机会成本是选择用一种程序代替另一种程序而获得的收入差异。
例如，如果需要额外的2小时进行LCBDE并且这会额外产生100美元，那么外科医生将会对另一个简单的腹腔镜胆囊切除术进行权衡，而不是那些支付600美元的2小时。随着越来越多的医生转向使用的模型，这可能会开始转变，并且为了整体护理成本的效率而创建了收益分享安排。
总保证金是收入减去总成本。一组护理在间接成本分配后具有正的贡献边际但负的总保证金并不罕见。
与胆总管结石治疗相关的费用
本章将重点介绍CBD石材护理的实际成本。费用由技术部门的机构和支付医生和机构的保险公司承担。我们在Cedars-Sinai医疗中心（CSMC）确定了2016年财政年度（2016年6月30日结束）接受腹腔镜胆囊切除术（有或没有胆管造影（CPT 47562或47563））的患者。这个大型队列随后缩小到那些也有LCBDE（CPT 47564）或具有石材提取的ERCP（CPT 43260,43262或43264）。为了衡量专业成本，我们使用公布的Medicare CPT报销，四舍五入至最接近的美元。这些包括91个不同的地理位置。从我们的内部财务数据库中，我们还量化了直接成本和总成本，不包括学术成分以及停留时间（LOS）。提供的数据包括中位数，最小值和最大值，并以美元表示。
结果
作者确定了14例接受胆囊切除术和LCBDE作为单一手术的患者，并将其与23例患者进行了比较，这些患者在胆囊切除术之前或之后分阶段处理了常见的胆管结石。 表17.1,17.2,17.3和17.4仅代表在CSMC完成两种手术的患者。 其中一个程序完全可能是在非Cedars私有环境中执行的。
表17.1胆囊切除术的医疗保险专业费用
LC腹腔镜胆囊切除术，胆道造影LC / IOC腹腔镜胆囊切除术，LCBDE腹腔镜胆总管探查术，ERCP内镜逆行胰胆管造影术，LOS医院住院时间，CPT当前手术术语
表17.2 ERCP结石提取医疗保险专业费用
表17.3成本
表17.4住院时间
讨论
从设施的角度来看，对CBD石块的管理进行分期更为昂贵也就不足为奇了。有趣的是，单级LCBDE的专业费用类似于腹腔镜胆囊切除术和单独的ERCP与结石提取的附加费用。然而，目前的收费服务实践动态发挥了作用。外科医生依赖于胃肠病学家的转诊，尤其是其他高价值手术，如结肠切除术。这些因素可能使外科医生不太愿意进行单阶段手术，这取决于所需的额外时间和精力。在封闭的员工模式中，这不是一个问题，临床医生可以分享临床效率。随着越来越多的临床条件转向捆绑支付，并且修改了斯塔克法律以允许医生和医院之间的风险和收益分享，这些激励措施可能会发生变化。
我们选择不讨论各种情景中的利润，因为报销根据付款人组合，当地地理位置和医院谈判而变化很大。通过分期程序最大限度地报销可能适用于以前的支付范式，但不适用于人口健康。
还有与患者护理直接相关的影响。分阶段程序需要单独的麻醉剂和患者并发症的附加风险。在高达5％的患者中发生ERCP后胰腺炎或穿孔，导致住院时间延长和成本增加。 LCBDE也存在风险，主要与放置胆道镜所需的扩张以及胆漏有关。可以生成各种情形，包括治疗每种并发症的成本以及发生这种情况的可能性。此外，在第一次尝试时，这两种手术都不是100％成功，需要后续干预。对于这项研究，作者选择专注于“苹果与苹果”的比较，假设没有并发症和最佳成功率。
缩短住院时间对患者和机构都是有益的。 LCBDE患者较早出院，并且与ERCP消毒问题相关的医院感染风险较低。机构释放床位以提高患者吞吐量。在作者的机构中​​，超过三分之一的LCBDE患者被视为门诊患者，不需要卧床。
最后，还有与胆道镜和十二指肠镜的购买和维护相关的其他费用。这些具有有限的预期寿命，必须根据执行的程序数量以及清洁和维修的需要进行摊销。在最近抗药性定植爆发后，对ERCP的审查越来越多。作者还没有包括与多种麻醉剂相关的专业费用或在分阶段情况下可以看到的额外放射学研究（例如，磁共振成像或内窥镜超声）。
作者的分析存在局限性。每家医院都有自己的成本结构，医生调整和患者人口统计数据。 CSMC的劳动力和供应成本较高，因为它必须在洛杉矶市场竞争。先进的腹腔镜和内窥镜病例倾向于聚集给少数医生，从成功和程序时间的角度优化结果。作者还拥有多元化的医生就业模式，无法直接获得专业费用或报销给我们的员工。尽管如此，与设施成本相关的成本差异似乎很直观。
结论
单级LCBDE为降低成本，缩短住院时间和改善患者体验提供了重要机会。 为实现这些目标，扩大外科住院医师对CBD结石管理的培训以及激励调整的转变至关重要。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
