膝关节图（正常）
内侧膝关节损伤是内侧 - 膝盖内侧 - 是最常见的。[1] 膝关节内侧韧带复合体由浅表内侧副韧带（sMCL），深内侧副韧带（dMCL）和后斜韧带（POL）组成。 这些韧带也分别被称为内侧副韧带（MCL），胫骨副韧带，中三分囊韧带和sMCL的斜纤维。[2] 这种复合物是内侧膝关节的主要稳定剂。 膝关节内侧的损伤最常见于这些韧带。[1] [3] 彻底了解内侧膝关节结构的解剖和功能，以及详细的病史和体格检查，对于诊断和治疗这些损伤至关重要。
目录
1 症状
1.1 并发症
2 原因
3 解剖学和功能
3.1 骨
3.2 韧带和生物力学功能
3.3 肌腱和肌肉
4 诊断
4.1 体检
4.2 分类
4.3 X光片
4.4 MRI
5 治疗
5.1 非手术治疗
5.2 手术治疗
5.2.1 严重急性泪液
5.2.2 慢性不稳定
5.2.3 解剖性内侧膝关节重建
6 康复
7 历史记录
8 未来的研究
9 参考
症状
患者经常抱怨膝关节内侧疼痛和肿胀。 他们还可能会报告左右移动的不稳定性以及涉及切割或旋转的运动表现。[4] [5]
并发症
Jacobson先前描述了膝关节内侧手术的常见问题。[6]有人强调，必须进行充分的诊断，并在术中评估和解决所有可能的损伤。在膝盖内侧手术期间可能会损伤隐神经及其髌下支，可能导致内侧膝关节和腿部麻木或疼痛。[7]与所有手术一样，存在出血，伤口问题，深静脉血栓形成和感染的风险，这可能使结果和康复过程复杂化。 关节纤维化和异位骨化（Pellegrini-Stieda综合征）的长期并发症是早期活动范围和遵循确定的康复方案最好解决的问题。[4] [5] [6] [8]应通过术前对准评估（截骨术治疗）和适当的康复来预防由于内在机械力引起的移植失败。[4]
原因
内侧膝关节损伤通常由外翻膝关节力，胫骨外旋转力或其组合引起。这种机制经常出现在涉及冰球，滑雪和足球等侵略性膝盖屈曲的运动中。[3] [4] [5]
解剖学和功能
膝盖图
膝关节内侧的结构包括胫骨，股骨，股内侧肌，半腱肌腱，股薄肌腱，缝匠肌腱，内收肌腱，腓肠肌内侧头，半腱肌腱，内侧半月板，内侧髌股韧带（MPFL） ），sMCL，dMCL和POL。已经发现，膝关节区域最稳定的最稳定结构是韧带：sMCL，dMCL和POL。[2] [3]
骨头
膝盖的骨头是股骨，髌骨，胫骨和腓骨。腓骨位于膝盖的外侧，髌骨对膝盖的内侧几乎没有影响。内侧膝关节的骨性一致性由内侧股骨髁和内侧胫骨平台的相对表面组成。在内侧股骨髁上有三个重要的骨性标志：内侧上髁，内收肌结节和腓肠肌结节。内侧上髁是最远和前突出。内收肌结节恰好位于内侧上髁的近端和后侧。腓肠肌结节仅在内收肌结节的远端和后方。[2]
韧带和生物力学功能
从后面左膝关节，显示内部韧带。
胫骨肌肉附件（从正面看）
sMCL将股骨连接到胫骨。它起源于内侧上髁的近端和后侧（不直接位于上髁上）并分成两个不同的部分。[9] [4]一个胫骨部分连接到软组织，远离关节线1厘米。另一个胫骨部分直接连接到胫骨后部，位于后内侧胫骨嵴前方，距离关节线6厘米处。[2] [9]这种远端附着物是两者中较强的附着物并且构成了囊的底部。 sMCL的近端胫骨附着是膝关节外翻力的主要稳定器，而远端胫骨附着是膝关节屈曲30°时外旋的主要稳定器。[3] [9]
dMCL是围绕膝盖的胶囊的内侧面的增厚。它起源于sMCL起源远端1 cm处的股骨，并插入关节线远端3-4 mm处。它与sMCL并行运行。[2] [9] dMCL直接连接到内侧半月板，因此可分为半月板和半月板韧带组件。
半月板股骨韧带比半月板韧带长，后者在性质上更短更厚。[2]半月板股骨韧带是主要的内旋转稳定器和第二外旋稳定器，当sMCL失效时被激活。[3] [9]半月板韧带用于二次稳定内旋。
POL（由旧文本称为：sMCL的倾斜部分）是一种筋膜扩张，具有三个主要成分：浅表，中央（胫骨）和囊。中央臂最强，最厚。[2] [10]它起源于半膜肌腱，通过后关节囊连接腓肠肌结节的前部和远端。因此，POL不是一个独立的结构，而是后内侧关节囊的增厚。它可以稳定膝盖的内部旋转，通过所有屈曲度，但在内部完全伸展旋转时承受最大的负荷。它还可作为辅助外旋稳定器。[3] [4] [11]
MPFL起源于股内侧肌的纤维，并且远端附着于髌骨的上内侧[2]。该韧带用于在屈曲和伸展期间将髌骨保持在滑车槽内。[2]除非同时存在髌骨外侧半脱位或脱位，否则膝关节内侧损伤很少受伤。
肌腱和肌肉
内收肌腱附着于内侧股骨髁远端，位于内收肌结节后方和近端。[2]它在远端内侧方面具有筋膜扩张，附着于内侧腓肠肌腱，POL的囊膜臂和后内侧关节囊。厚的远侧外侧面连接到内侧髁上脊。内收肌腱是一种极好的，一致的标志性因素，因为它很少受伤。股内侧肌上颌窦肌腱横跨前内侧大腿，沿内收肌大肌前缘和股四头肌腱附着。内侧腓肠肌肌腱出现在股骨内侧髁的腓肠肌结节的近端和后方。[2]这是另一个重要的里程碑，因为它很少受伤并靠近POL的囊袋，从而帮助外科医生找到POL的股骨附着物。[4]
诊断
大多数内侧膝关节损伤是孤立性韧带损伤。大多数患者会将创伤性打击史与膝关节外侧（引起外翻力）或非接触性外翻力联系起来。急性损伤在临床上更容易诊断，而慢性损伤可能不太明显，因为难以区分膝关节外侧损伤，可能需要外翻应力X线片[4] [5]。
体检
身体检查应始终从关节的视觉检查开始，以获得任何外伤迹象。触诊时应密切注意检查期间的积液和主观压痛。从业者还应评估对侧（非受伤）膝关节，以注意总体外观和地标的任何差异。触诊应特别关注sMCL的半月板和半月板方面。据报道，一对一对另一对的伤害对愈合有影响，因此损伤部位的定位是有益的。应使用以下技术测试膝关节，并将结果与​​对侧正常膝关节进行比较：[4] [5]
Valgus应力在0°和20° - 该测试对膝关节内侧结构施加直接压力，再现损伤机制。 Valgus压力测试是在患者仰卧在检查台上完成的。由检查员支持的下肢被绑架。检查者的手指监视内侧关节空间以进行间隙，同时将另一只手放在脚踝上。将膝盖置于20度屈曲位置。然后，检查者使用自己的大腿作为膝盖的支点并施加外翻力（将脚和脚踝拉离患者的身体）。然后使用该力来确定关节内存在的间隙量。据报道，20°的屈曲最适合分离sMCL，使医生能够确定损伤程度（见分类）。在0°进行额外测试以确定是否存在III级损伤。[4] [5]
前内侧抽屉测试 - 该测试在患者仰卧，膝盖弯曲至80-90°的情况下进行。脚向外旋转10-15°，检查者提供前外旋转力。然后可以评估关节的胫骨前内侧旋转，注意识别后外侧角不稳定的可能性，给出类似的旋转测试结果。一如既往，比较相反膝盖的测试。[4] [5] [12]
表盘测试（前内侧旋转测试） - 该测试应在患者仰卧和俯卧时进行。当患者仰卧时，膝盖必须从桌子上弯曲30°。然后使大腿稳定并使脚向外旋转。检查者注意受影响的膝盖的胫骨结节在脚旋转时旋转，将其与对侧膝关节进行比较。与对侧膝盖相比，阳性测试将显示旋转大于10-15°的旋转。在测试时，用手放在胫骨上最容易评估。当患者俯卧时，膝盖弯曲至90°并且双脚向外旋转并进行比较，注意与未受伤关节的差异。与前内侧抽屉试验类似，后外侧角损伤可导致假阳性试验。在30°和90°的测试有助于区分这些损伤：人们应该监测仰卧位发生胫骨旋转的位置（前内侧或后外侧），还要评估内侧或外侧关节线间隙以区分这两种损伤。[ 4] [5] [13]
分类
内侧膝关节损伤的分级取决于在膝关节屈曲20度时对外翻应力测试发现的内侧关节间隙间隙的量。 I级损伤在临床上没有不稳定性，仅与压痛有关，代表轻度扭伤。 II级损伤在内侧膝关节上有广泛的压痛，并且在外翻测试期间有一些坚固的终点间隙;这表示韧带的部分撕裂。 III级损伤有完全的韧带撕裂。外翻压力测试将没有终点。[5] [6] [14] I，II和III级的历史量化定义分别代表0-5 mm，5-10 mm和> 10 mm的内侧间隙。[15] LaPrade等。然而，据报道，与完整状态相比，模拟的III级sMCL损伤仅显示3.2 mm的内侧间隙增加[15]。此外，如果膝关节处于完全伸展状态，如果外翻应力测试显示存在超过1-2 mm的内侧间隙间隙，则怀疑伴有前十字韧带（ACL）或后十字韧带（PCL）损伤。[4] [5] ]
X光片
前 - 后（AP）X射线照片可用于可靠地评估正常的解剖标志。双侧外翻应力AP图像可以显示内侧关节间隙间隙的差异。据报道，与对侧膝关节相比，孤立的III级sMCL撕裂将显示在膝关节屈曲0°时内侧间隙间隙增加1.7mm，在膝关节屈曲20°时增加3.2mm。此外，完整的内侧韧带破坏（sMCL，dMCL和POL）将显示在外翻应力测试期间0°时间隙增加6.5 mm，20°时间隙增加9.8 mm。[15]在AP射线照片上也可以看到Pellegrini-Stieda综合征。这一发现是由于韧带慢性撕裂引起的sMCL（异位骨化）钙化[5] [16]。
MRI
磁共振成像（MRI）有助于评估膝关节内侧的韧带损伤。[6] Milewski等。已发现在MRI上可以看到I级至III级分类。[17]凭借高质量的图像（1.5特斯拉或3特斯拉磁铁）以及之前对患者历史的了解，肌肉骨骼放射科医师能够在87％的时间内准确诊断膝关节内侧损伤。[18]一项研究表明，MRI还可以显示膝关节外侧的相关骨挫伤几乎发生在膝关节内侧损伤的一半[19]。
对于没有机械症状或积液的膝关节疼痛，以及功能康复计划的非成功结果，应避免膝关节MRI。[20]
治疗
内侧膝关节损伤的治疗取决于受伤部位和分类。[6] [21]许多研究的共识是，孤立的I，II和III级损伤通常非常适合非手术治疗方案。急性III级损伤伴有多发性韧带损伤或伴有内侧损伤的膝关节脱位应进行手术治疗。如果患者出现旋转不稳定或侧向不稳定，慢性III级损伤也应接受手术治疗。[4] [5]
非手术治疗
孤立性内侧膝关节损伤（I-III级）的保守治疗始于控制肿胀和保护膝关节。通过休息，冰敷，海拔和压缩包裹可以很好地控制肿胀。[22]可以使用铰接支架进行保护，该支撑可以抵抗内翻和外翻应力，但允许完全屈曲和伸展。在康复的前四到六周内应佩戴支具，特别是在体育锻炼期间，以防止愈合韧带的创伤。固定自行车运动是主动运动范围的推荐运动，应该增加患者的耐受性。应避免膝盖的左右移动。允许患者承受体重，并应进行股四头肌强化锻炼以及一系列运动锻炼。大多数接受康复训练的III级内侧膝关节运动员的典型回归时间为5至7周。[4] [23] [5] [14]
手术治疗
据报道，严重的急性和慢性III级内侧膝关节损伤通常涉及sMCL与POL结合[10] [24]。因此，应对这两种韧带进行直接手术修复或重建，因为它们在静态内侧膝关节稳定性中起着重要作用。[25]生物力学验证的方法是重建POL和sMCL的两个分区。[26] [27]
严重急性撕裂
涉及直接修复的手术（有或没有从ha绳肌自体移植物增强），以及其他先前使用的技术，尚未进行生物力学测试。 sMCL和POL的解剖重建已经过生物力学验证。[26]
慢性不稳定
在进行手术重建之前，必须确定慢性内侧膝关节不稳定的根本原因。更具体地说，必须评估具有膝外翻（敲击）对齐的患者并用截骨术治疗以在膝关节韧带上建立平衡力，从而防止并发十字韧带重建的过早失败。这些患者应在截骨术愈合后恢复，然后才能确认它们仍然没有功能限制。一旦实现了正确的对准，就可以进行重建。[4]
解剖医学膝关节重建
LaPrade等人详细描述的这种技术在四个独立的隧道中使用两个移植物。在髌骨内侧4厘米处的内侧膝盖上切开一个切口，并在关节线上方7至8厘米处向远端延伸，直接位于腱腱上方。[27]
在切口的远端边界内，在缝匠肌肉筋膜下方发现半腱肌和股薄肌腱。 sMCL的远端胫骨附着可以在这些确定的肌腱下找到，构成鹅足囊的底部，距关节线远端6cm。一旦确定，剩余的软组织将从附着部位移除。[27]然后通过胫骨横向穿过附着部位钻孔，确保起始点位于部位的后部，以确保更好的生物力学结果。[27]在孔眼销上，一个7毫米的铰刀（在较小的患者中考虑6毫米）被扩孔到25毫米的深度。一旦准备好，就注意准备用于POL的胫骨附着的重建隧道。在半膜肌肌腱的前臂附着上方，识别POL的中央臂的胫骨附着。通过沿着半膜肌腱的前臂的后缘平行于纤维形成小切口来暴露这种附着。一旦暴露，就会通过胫骨向Gerdy结节（前外侧胫骨）钻一个小孔针。在验证正确的解剖眼孔针位置后，在销钉上使用7毫米铰刀钻出25毫米的隧道深度。[27]
移动到韧带的股骨附着物，第一步是在内收肌结节附近识别内收肌大肌肌腱及其相应的附着部位。这个结节的远端和稍前面是内侧上髁的骨突。可以在上髁的近侧和后侧略微识别sMCL的附着部位。眼孔销现在可以在该部位横向穿过股骨。但是，在识别POL附着点之后，应该在该位置钻探隧道。[27]
识别POL股骨附着的下一步是通过定位腓肠肌结节（远端2.6mm和股骨内侧腓肠肌肌腱附着3.1mm）来完成。如果后内侧囊不完整，则POL附着部位位于腓肠肌结节前端7.7mm和2.9mm处。然而，在胶囊完整的情况下，沿着sMCL的后部，与其纤维平行地形成切口。然后可以在其股骨附着部位找到POL的中央臂。一旦识别，孔眼销横向穿过股骨。现在应测量POL的股骨附着部位与sMCL（平均11mm）之间的距离，以验证解剖附着部位已被正确识别。[2]一旦完成，可以使用7毫米铰刀将sMCL和POL的股骨隧道扩孔至25 mm的深度。[27]
手术的下一个方面是重建移植物的准备和放置。准备工作可以在其他外科医生或医师的助手完成其他步骤的同时完成。可以使用ha绳肌剥离器收获半腱肌腱，用作自体重建手术。[26]将自体移植物切成16cm长度用于sMCL重建和12cm长度用于POL重建。如果使用尸体同种异体移植进行手术，也可以使用这些长度。将sMCL和POL移植物拉入其各自的股骨隧道中，并且每个用插管的生物可吸收螺钉固定。移植物沿其原生路径向远侧传递至胫骨附件。 sMCL通过sartorius筋膜（以及任何剩余的sMCL纤维）传递。使用现有的孔眼销将两个移植物传递（但尚未固定）到它们各自的胫骨隧道中。如果同时进行十字韧带手术，则在固定内侧韧带之前确保十字形重建。[27]
POL移植物的固定是在全膝伸展中完成的。 将移植物拉紧并使用生物可吸收螺钉固定。 然后将膝盖弯曲至20°。 确保胫骨保持中立旋转，使用内翻力确保膝盖没有内侧间隙。 然后将sMCL移植物拧紧并用生物可吸收螺钉固定。[27]
重建韧带固定的最后一步是sMCL的近端胫骨附着。 这种软组织附着可以用缝合锚[28]复制，缝合锚[28]放置在内侧关节线远端12.2mm（平均位置），直接位于半膜肌胫骨附件的前臂内侧。[27] 一旦sMCL的这个方面固定到缝合锚钉上，膝盖就要经过医生的运动测试范围，以确定在第一次术后日复原期间使用的膝盖运动的“安全区”（下面）。[27]
复原
非手术康复如非手术治疗部分所述，康复的原则是控制肿胀，保护膝盖（支撑），重新激活股四头肌，恢复运动范围。鼓励早期负重，尽可能少地使用拐杖，目标是在没有跛行的情况下行走。固定自行车是运动锻炼的首选范围，可以刺激韧带愈合更快。应该增加自行车上的时间和阻力，以便患者能够忍受。应限制左右运动，直到3至4周后才能进行充分的愈合。在临床检查或外翻应力X线片显示愈合后，本体感受和平衡活动可以进展。运动员经常可以在孤立的sMCL损伤后的5到7周内恢复完整的活动。[4] [5]
术后康复术后重建或修复内侧膝关节损伤的术后康复方案重点是保护韧带/移植物，控制肿胀，重新激活股四头肌，确定活动范围。外科医生应在术中测量安全的运动范围（“安全区”），并将其传达给康复专家，以防止康复期间韧带过度应力。理想的被动运动范围是术后第1天屈曲0至90°，应该随访2周，如第8周末，目标是屈曲130°。为了保护新重建的韧带，应使用铰链护膝。[4]应通过冷冻疗法和压迫来控制肿胀。[22]在手术后立即使用髌股动员，四头肌再激活和频繁的踝关节泵来预防关节纤维化。建议在前6周内对减重承重不承重，然后进行闭合动力链运动。耐光固定式自行车也在2周开始，并且可以在耐受的情况下增加。当患者能够承受其全部重量时，解决步态机制。患者应该能够行走而不会跛行或在关节中出现肿胀。康复只能在容忍的情况下快速移动，并且必须始终监控和控制积液，以确保获得良好的结果。一旦恢复运动，力量和平衡，在16周开始进行增强和敏捷练习。在患者开始慢跑计划之前，应该很好地容忍1至2英里的轻快步行。此时可以评估返回运动，不存在功能或稳定性缺陷。康复应由与外科医生一起工作的专业专家监督。可以在伴有韧带重建或截骨术的情况下调整方案[4] [5] [8] Valgus应力AP射线照片（如上所述）是监测术后结果和随访的一种极好且经济有效的方法。[15]
历史
在北爱尔兰的麻烦期间，准军事组织认为自己是自己领域的执法者。他们使用肢体惩罚枪击（通常称为膝盖关节）来惩罚小罪犯和其他行为被认为是不可接受的人。如果罪行被认为是严重的，受害者也会被射中脚踝和肘部，留下六个枪伤（通俗地称为六包）。[29]在冲突期间，大约有2,500人成为这些惩罚枪击事件的受害者。那些遭到袭击的人带着他们的社会耻辱。[30]
红色旅，一个意大利激进组织，利用这些惩罚枪击来警告他们的对手。 截至1978年12月，他们使用这种方法惩罚至少75人。[31] 最近，哈马斯在加沙地带采用了这种惩罚射击来使他们的政治对手沉默。[32] [33]
自2009年以来，孟加拉国警方已开始在该国进行拘束，以惩罚反对派并阻止他们参与抗议政府的抗议活动。 人权观察（HRW）发表了关于孟加拉国膝盖关闭的报告。[34]
未来的研究
关于膝关节内侧损伤的未来研究应评估不同重建技术之间的临床结果。[8] 确定这些技术的优点和缺点对于优化治疗也是有益的。
参考
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