介绍
腹腔镜经胆总管胆总管探查术（LTCD）代表了治疗胆总管结石的最通用的手术方法。经胆道方法最初是基于开放式胆总管探查的金标准技术，在腹腔镜时代，经胆道方法已逐渐发展成为治疗胆总管型胆病患者的有效且安全的选择。与经胆囊通路相比，LTCD提供了进入整个近端和远端胆道系统的潜在通路，消除了对插管和扩张胆囊管所必需的装置的需求，并且可用于去除任何大小的结石或偶尔从先前失败的装置中截留的装置内镜或经皮手术。但是，LTCD比经囊性探查更具技术挑战性，并且具有较高的风险状况，因此对于确保最佳结果，正确选择患者和关注技术细节非常重要。
患者选择和适应症
LTCD的适应症与经囊性探查的适应症相似，包括术前或术中证实胆总管结石的患者（表7.1）。 LTCD可以用作腹腔镜普通管清除术或经胆囊入路失败或不可行的患者的主要策略（图7.1）。 LTCD非常适合同时进行胆囊切除术的患者，但在某些情况下甚至可以在事先进行胆囊切除术后进行手术（与经胆囊探查术不同）。当无法进行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）或最常见于ERCP困难或失败的患者（例如既往有Billroth II或Roux- en-Y绕过胃）。与进行跨囊探查术相比，执行LTCD的外科医生对胆总管结石的诊断应具有高度的信心，但是，因为LTCD代表着技术上更具挑战性的操作，需要腹腔镜缝合技巧并且具有较高的风险特征。
为了避免胆道狭窄的发生，建议即使在使用T型管的情况下，也要避免对小直径胆管（<7 mm）的患者进行胆总管切开术。如果胆管大于3 mm，或经内镜下结石清除术，则最好采用经胆囊内探查术治疗小直径胆管的患者。
图7.1用大石头进行的计算机断层扫描（CT）扫描。 CT扫描显示患者胆总管扩张，其中包含多个大结石（红色箭头）。该患者不适合经胆囊入路。
进行任何胆囊切除术前的知情同意应包括要求进行腹腔镜胆总管探查的可能性。如果可能进行跨胆管探查，则应讨论胆漏，胆管损伤和胆管狭窄的风险，以及患者可能需要内部（胆道支架）或外部引流（T管）的可能性或封闭的引流管）或第二次手术（如ERCP或后续的食管胃十二指肠镜检查（EGD））（如果使用了胆道支架，则需去除支架）。
患者定位和设置
最好的情况是，在手术之前，外科医生知道需要进行经颈静脉穿刺探查，以便提前设置所有器械（表7.2）。无论如何，某些考虑因素可以使胆道探查变得更容易，例如在房间内安装C型臂并例行使用能够进行胆道造影的手术台。通常，将患者的手臂缩进C臂的一侧可能有助于胆道造影。最初的套管针放置与四端口胆囊切除术相同。初步暴露和解剖对安全性的关键观点与常规腹腔镜胆囊切除术相同。
胆道造影
在大多数情况下，强烈建议通过胆囊管进行常规术中胆道造影，因为这将勾勒出胆道的解剖结构和结石的位置，并提供了探查的路线图（图7.2）。
图7.2术中胆道造影。将导管插入胆囊管并用用于胆道造影的锁定仪器固定
胆管切开术
一旦决定继续进行经胆管探查，外科医生可能会留在患者的左侧或移至患者的右侧，并在最外侧的套管针和手术针之间的右下象限放置一个额外的套管针。摄像头便于解剖。从右侧进行操作可为进行气管切开和缝合提供舒适的角度。当外科医生在右侧时，外科医生使用最外侧的套管针加上右下象限的套管针，而助手移至患者的左侧，并使用剑突下套管针缩回胆囊的头部。十二指肠上胆总管在肝门的右前侧可以看成是蓝绿色的管状结构（图7.3）。肝十二指肠韧带的腹膜覆盖物应在胆管的前侧切开，并应使用平钝的解剖法暴露胆管。应避免沿其外侧和内侧进行解剖，也不要试图环绕胆管，以免伤及供气并平行于胆管运行的“ 3点钟”和“ 9点钟”动脉。暴露应足以使导管上有1–2 cm的纵向切口。如果对胆管的位置存有疑问，可以使用细针抽吸胆汁，以确认胆管的位置。纵向切口是优选的，以便不中断向公共胆管的血液供应。可以用腹腔镜刀或细剪刀进行切口（图7.4a–d）。留置缝合线通常是不必要的，并且有被拉破，撕裂导管的危险。由于CBD扩张和拉伸的能力，切口长度通常应保持小于1.5厘米。切记不要在导管中平面的右侧切开切口，以免切口切开成胆囊导管-常见的导管隔，当胆囊导管平行于导管行时，约有20％的患者会出现该切口普通导管。
图7.3十二指肠上胆总管。 肝总门右前部通常可看到胆总管为蓝绿色管状结构
图7.4胆管切开术胆总管切开术可用腹腔镜刀（a）或剪刀进行。将刀轻轻插入胆总管，注意不要损伤胆管的后壁（b）。初始切口（c）形成后，用刀或剪刀将其进一步延长（d）
石材提取
通过胆总管切开术提取结石可以通过多种方法来完成。通常，建议从最简单的操作开始，如有必要，请进行更复杂的操作：
1.灌溉：外科医生将抽吸灌洗器的尖端放入胆总管切开术中，以对导管进行灌洗。通过这种简单的操作就可以轻松清除小结石和碎屑，并且可以跟随盐水的流动将较大的自由漂浮的结石拉向胆总管切开术。一旦在胆总管切开处看到，这些较大的结石就可以被抓住并去除。也可以将一条14F红色橡胶导管插入5毫米的套管针中，并向远端或近端穿过，并在撤回以清除更远的结石时用力冲洗（图7.5a-d）。
2.球囊摘除：将经导线（位于乳头上）穿过的Fogarty球囊导管或ERCP结石摘除球囊穿过胆总管切开术并向远侧引导。引导球囊越过阻力，然后缓慢撤回并充气，然后通过胆总管切开术逐渐撤回以清除碎屑。该技术可能需要多次通过球囊才能清除所有碎片（图7.6a–d）。
图7.5灌洗。 将抽吸冲洗器置于管切开处（a），并进行剧烈冲洗（b）。 水流清除碎屑，并使结石进入管切开术（c）。 可以通过使14F红色橡胶导管通过并在抽出导管时大力冲洗来进行更远侧或近侧冲洗。 在图像的左侧可以看到以这种方式冲洗的石头（d）
图7.6气球提取器穿过金属丝（a和b）的栓塞切除术导管或球囊抽出装置向远侧插入，穿过乳头（c）。取出球囊直至感觉到乳头处有阻力，然后将球囊放下，略微撤回，然后重新充气以将结石从胆总管切开术中扫出（d）
3.胆道镜检查：如果上述清除导管的尝试均未成功，或者似乎没有更多的结石要去除，则应通过胆道镜检查直接观察导管以确认结石清除率。灌洗连接到示波器并经过测试。可以使用动脉袖带对一袋盐水进行预加压，或者可以使用奥尔顿迪安灌洗泵来更可靠地对一个较大的盐水袋加压。内窥镜通过导引器护套放置（以防止气腹泄漏），并插入5 mm套管针（锁骨中线右上象限套管针）。胆道镜检查期间，应打开盐水以清除碎屑并扩大导管。范围应指向近端（图7.7a-e）和远端，以可视化整个胆道系统，以确认导管间隙。如果发现石头，可以使用穿过示波器的铁丝网篮或通过示波器旁边的气球提取器来去除石头。封闭的篮子或气球越过石头，然后打开或充气并撤回以捕获石头。可能需要使用打开的金属丝篮来回轻微地操作，以在将金属丝篮封闭在石头周围之前捕获石头。然后将内窥镜和捕获的石头一起从胆总管切开术中取出（图7.8），并用腹腔镜器械取出。通常可以轻轻地将小直径的胆道镜引导通过乳头进入十二指肠，确认没有远端结石。有时可以使用能够弯曲270°的新型视频内窥镜进行后屈屈式观察乳头。同样，应将瞄准镜指向近端以可视化近端肝管，以确认没有结石残留。
图7.7胆道镜视图。 可见肝内结石（a）。 使用钢丝篮穿过内窥镜（b）捕获远端结石。 从总导管侧（c）可以看到乳头。 观察镜轻轻地通过乳头进入十二指肠，以确认没有结石残留（d）。 某些屈曲度高的内窥镜可让十二指肠后屈来检查乳头的十二指肠（e）
图7.8石筐胆囊切开术将石篮和胆道镜作为一个整体撤回
胆总管切开术
胆总管切开术的闭合可以通过几种方式完成，包括主要闭合，在T管上闭合，初次闭合加上胆道支架内引流。无论采用哪种封闭技术，都应在修复附近放置一个封闭的吸水引流口，以防胆汁早期泄漏。尽管通常在“开放”时代通过T型管闭合进行封闭，但文献中却有远离T型管闭合的趋势，一些研究表明，与T型管闭合相比，初次闭合具有优势减少手术时间，缩短住院时间，甚至可能降低胆漏的风险。同样，胆道支架已成为一种可选的方法，可在不使用T型管的情况下提供术后内部引流。为每个患者选择合适的闭合技术应因人而异，并取决于外科医生的经验，患者因素和技术考虑。
基本关闭
在简单的情况下，仅进行一次初次闭合就足够了，在这种情况下，对乳头的操作极少甚至没有，在胆管中没有脓性，对于结石和相对健康的患者则很少关注。可以使用精细可吸收的4-0缝线（例如Vicryl（聚乳酸910）或PDS（聚二恶烷））以间断或连续的方式封闭导管。与中断技术相比，跑步技术具有更大的便利性。缝线咬合应完全厚度，距导管切缘约1-2 mm，并每2 mm间隔（图7.9a-d；视频7.1）。应通过使用胆管造影导管通过胆囊管冲洗盐水来测试缝合线，同时观察盐水的渗漏情况。在发生泄漏的地方放置其他间断的缝线，并重新检查闭合情况。还应进行闭合胆道造影检查，以检查是否有造影剂外渗，并确认导管是否通畅以及是否存在充盈缺损。初次闭合的主要优点是患者不需要延长T管引流时间，并且避免了与T管相关的潜在不适和潜在并发症。但是，初次闭合的不利之处之一是，如果在术后进行胆管加压，如在广泛的乳头操作中或在保留结石的风险高的情况下，胆汁泄漏的风险可能会更大。在壶腹水肿或胆管炎的情况下，胆汁引流也可能受损。然而，对于精心挑选的患者，有证据表明，该技术可缩短手术时间，缩短医院住院时间，并且实际上可能比T管闭合术的并发症发生率更低。
图7.9主封口。 在RB-1针（a）上使用4-0 Vicryl在切口的顶端开始缝合线。 在切口的每一侧进行1-2毫米的咬合以进行连续缝合线（b）。 每次咬合后都要系紧，以防止缝线松动（c），这一点很重要。 缝合线完成并打结（d）
T型管关闭
T型管是胆总管切开术的传统辅助手段，包括高级作者在内的一些外科医生通常使用T型管。常规用户认为，胆总管的器械和用于结石清除的操作可能会导致乳头水肿和胆管树内压力升高，从而造成环境，使封口术有胆漏的危险。 T形管的放置可解决水肿和痉挛，同时防止胆道淤积。对于胆管炎患者，确保持续引流胆汁对于预防复发性胆管炎和确保脓毒症消退尤其重要。 T形管还可以持续进入胆道系统，以进行间隔胆道造影，取出任何保留的结石或为以后的ERCP取材提供方便。 T形管技术比使用内部胆管支架的优势在于，通过简单地在床旁拉动T形管就可以去除胆管假体，而无需像胆管支架一样进行额外的内窥镜检查。尽管在某些患者中也可以进行胆囊引流（作为T型管的替代方案），但将T型管置入胆总管更为广泛，这将是唯一描述的技术。外科医生使用的T型管的尺寸各不相同，一些外科医生主张使用14F T型管，以便在需要时更容易进行经皮介入。资深作者更喜欢使用8F管，因为它可以减少患者的不适感，并要求胆管开口较小。通过将T的横杆修整为大约一个长而短的肢体的胆总管切开术大小的两倍，即可制成T型管。然后将横杆节段纵向切开以打开后壁，然后将长管插入远端导管中的导管（图7.10）。使用4-0 Vicryl连续缝合线以连续方式闭合胆总管切开术。第一口是最重要的，要小心地紧贴试管，以免与试管结合在一起。第一口咬合应该使管子紧贴管道，这对于锚定管子和防止迁移或泄漏至关重要。随后的咬合以尾方向移动，直到导管完全闭合（视频7.2）。然后在外科手术结束时通过右上象限5 mm套管针部位之一将T型管外部化。重要的是允许管子内有少量松弛，以便术后腹胀不会在管子上产生张力并导致其移位。即使放置了T型管，也建议在T型管附近放置一个封闭的吸油口，以帮助检测和控制术后可能的胆漏。尽管手术后的T型管管理在外科医生之间存在很大差异，但大多数外科医生将管子放置至少2至6周。
图7.10 T型管将T型管的长肢插入远端导管
将描述高级作者使用8F T型管的技术。手术后，外科医生将引流袋放置在地板上大约12小时，同时检查封闭的吸水口是否有胆漏的迹象。如果引流不通畅，则将T型管重新放置在床的水平位置再保持12小时。在这段时间之后，将袋子放在床头。如果在封闭的吸水口中未看到胆汁，则将T型管夹紧。认为该方法具有其各种位置变化，可以允许通过顺序地改变导管内压力来测试修复的胆总管切开术的完整性。然后在出院前取下闭合的引流管，并安排患者在术后10-15天进行胆管造影。如果没有残留的结石或胆汁泄漏，则将T型管卸下。如果存在保留的结石，则在内窥镜下将其去除。
原发性胆道闭合
用胆道支架进行初次闭合是一种较新的技术，将初次闭合的简便性与经壶腹支架提供的内部引流结合在一起。在胆总管切开术闭合之前，外科医生通过胆总管切开术插入胆道支架。可以使用腹腔镜7F胆道支架（Fanelli支架，Cook Medical）（视频7.3），也可以使用为ERCP部署而设计的8.5F胆道支架。如果使用ERCP型支架，建议使用缝合线将其预先固定的5–7 cm支架固定在输送导管上（图7.11），并能够通过撤回导管来重新放置（例如，Advanix支架，波士顿科学）（视频7.4）。外科医生获得穿过乳头的金属丝通道，然后将支架输送系统回载到金属丝上。支架输送系统通常具有横跨乳头定位的荧光镜标记，并且一旦就位，就展开支架。胆道镜可用于确认从胆总管一侧穿过乳头的支架位置（图7.12a，b）。支架不需要跨过胆总管切开术封闭部位，而是起着确保胆总管切开术关闭后持续进行内部引流的作用，以防止胆管加压和因此而导致胆漏的可能性。一旦支架就位并且关闭了胆总管切开术，外科医生就执行了胆道造影术，以确认胆总管切开术的水密性封闭，并且没有充盈缺损。靠近胆总管切开术闭合处放置一个闭合的引流管，以监测术后胆漏。通常在患者从医院出院之前将下水道移除。计划在门诊2至4周后将EGD移出胆道支架。使用异物镊子或圈套器，使用标准胃镜将支架取出。胃镜的末端可以安装一个透明的盖子，以方便可视化乳头并在必要时抓住支架（图7.13）。
图7.11缝合固定的胆道支架具有将支架固定到输送导管的胆道支架输送系统允许外科医生在必要时撤回支架，这与仅具有推动导管机构的输送系统不同
结果
1991年至2016年在德克萨斯州内外科研究所的临床经验包括总共8591例患者接受了术中胆管造影的腹腔镜胆囊切除术。在这些患者中，有626名（7.2％）被诊断出患有胆总管结石症，其中400名（64％）患者是女性。在626例胆总管结石患者中，有150例（24％）成功进行了腹腔镜经囊性胆总管探查术，其余476例（76％）患者进行了经胆管胆道探查术。在457例（96％）患者中，使用T型管闭合了胆总管切开术。术后并发症包括四名（0.6％）非手术出血患者，两名（0.3％）黄疸患者，六名（0.9％）胰腺炎患者，六名（0.9％）伤口感染患者，四名（0.6％）患者患有胆汁瘤和两名（0.3％）胆管炎患者。在11例患者中发现了保留的结石（1.7％），这些患者需要ERCP清除结石。 T形管闭合引起的胆漏发生在27例（4.3％）患者中，其中11例（1.7％）需要重新探查。五名患者（0.8％）发生了其他T型管并发症。
图7.12从胆道镜观察的胆道支架。 支架可以通过荧光透视定位在乳头上，也可以通过胆道镜（a）穿过乳头。 展开后，可通过胆道镜观察支架的近端（b）
图7.13食管胃十二指肠镜（EGD）清除支架。 手术后2-4周可使用异物钳或圈套器除去支架。 放置在观察镜末端的透明帽便于观察乳头和移除支架
结论
腹腔镜经胆总管胆总管探查是一种清除胆总管结石的通用且成熟的技术。 这项技术确实需要包括缝合在内的高级腹腔镜技术，但即使在结石较大的情况下，也可以使外科医生安全有效地治疗绝大多数胆总管结石的患者。
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