介绍
需要内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的解剖结构改变的患者给外科医生带来了挑战，需要专门的方法。过去，大多数患者继发于十二指肠溃疡手术后改变了解剖结构，特别是具有传入和传出肢体的Billroth II重建术。在当前时代，减肥手术引起的解剖结构改变的患者更为常见，特别是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB），在过去的十年中它已成为最常进行的普外科手术之一。传统上，由于胆囊结石发展并伴有快速体重减轻的风险，并且避免了再次手术的上腹部胆囊切除术的困难，所有接受开放式减肥手术的患者均同时进行胆囊切除术。这种做法已失宠，尤其是有数据支持在减肥手术后使用脲二醇预防胆道并发症，并且由于腹腔镜手术减少了粘连形成，因此在腹腔镜减肥手术后易于进行腹腔镜胆囊切除术。作者的经验表明，减肥手术后约有14％的患者最终会出现症状性胆绞痛并需要进行胆囊切除术，其中一些患者并发胆总管结石。
解剖结构改变的患者通常可以通过腹腔镜进行胆囊切除术，但是通过经口ERCP进入十二指肠和主要乳头可能非常困难，而且常常是不可能的。即使能够通过经口途径进入十二指肠，乳头的可视化受损和范围不稳定也会降低深部胆管插管和技术成功的可能性。鉴于RYGB患者经口ERCP的困难和成功率低，腹腔镜辅助ERCP已发展成为一种安全，可靠的ERCP方法。
适应症
解剖学改变的患者的ERCP适应症（胆总管结石除外）包括胆囊切除术后胆漏或损伤，狭窄等胆道和/或胰腺病变以及RYGB后进行性胆总管扩张，认为是继发于Oddi收缩的强直括约肌，即壶腹门失弛缓症。在Banerjee等人的最新评论中，腹腔镜辅助ERCP的最常见适应症是括约肌Oddi功能障碍/疑似乳头狭窄和胆总管结石，分别占所有报告病例的51％和20％。
术前评估
对于经历了解剖改变的胆囊切除术患者而言，重要的是，术前术前将其风险分层为胆总管结石症。除了常规的实验室研究和右上腹超声检查外，还应考虑磁共振胰胆管造影（MRCP），尤其是如果外科医生不进行术中影像检查并且不具备进行普通导管探查的能力时（请参阅第3章）。对这些患者的推荐评估的进一步讨论）。通常，作者建议对所有这些患者进行常规的术中胆管造影，因为遗漏的结石将需要再次返回手术室进行清除。提前确定哪些患者必定需要或有很大机会需要ERCP，可以提前协调ERCP，从而使操作更顺畅，更快捷，并降低患者再次进行手术的可能性。
方法的选择
对于远端胃完整的患者，可以执行一个或两个阶段的手术。在两个阶段的过程中，外科医生放置了一个腹腔镜胃造口术管，然后在以后的日期使用成熟的尿道作为顺行ERCP的接入点。另外，访问和ERCP可以作为一个单阶段过程执行，这是作者的首选方法。没有完整远端胃的患者需要通过传入肢体（在先前Billroth II重建的情况下）或胆胰肢体（在先前胃旁路术的情况下）进行逆行ERCP。通过小肠的这些操作在单个阶段中进行，因为不可能放置用于间隔进入的导管（如在胃残余物中放置胃造口术导管的情况）。大多数已发布的单阶段手术通过创建腹腔镜胃造口术，然后放置通常大小为15或18 mm的套管针，将十二指肠镜引入远端胃和十二指肠进行ERCP [6– 9]。一旦获得通路，经胃ERCP的成功率将超过98％。不良事件相对少见，可能与胃造口术有关（83％）或与ERCP有关（17％）。迄今为止，伤口感染是最常见的并发症（表14.1）。
操作注意事项
设备
手术台应与任何用于胆道造影的射线照相设备兼容，通常是便携式C型臂。
应在床的两侧，在患者上半身的水平位置放置两个监视器。
ERCP设备通常与适当的导丝，球囊导管和单独的烧灼装置一起放在便携式推车上。内镜医师应由训练有素，熟悉ERCP的内窥镜技术人员陪同以充当助手。
患者准备
通常，将患者仰卧放置在手术室的桌子上，两臂被塞住以允许放置C臂以进行胆管造影。外科医生站在患者的右侧，内镜医师最终站在患者的左侧。 C形臂位于患者的右侧，而远离房间的一侧，直到执行ERCP为止（图14.1）。
由于胃囊非常小，胃旁路手术患者通常不需要口胃管。
图14.1腹腔镜辅助ERCP的患者和房间设置。 C型臂位于患者的右侧，内镜医师站在患者的左侧。在ERCP程序中放置了其他帘以保持无菌
外科技术
1.腹腔镜检查通常用以下三种套管针进行：
一种。将5或10毫米的套管针放在脐上。可以使用Veress针或开放技术来进入腹部。另外，作者更喜欢在中线左侧，在剑突下约18至20 cm处进行光学套管针放置（这允许通过直肌放置，从而最大程度地减少了随后发生套管针疝的风险）。将腹部吹入15 mmHg后，插入30°或45°腹腔镜并探查腹部。
b.在直视下，另放置两根5毫米套管针：一根在右上象限，另一根在中线右边的中腹部。肝牵开器很少需要。
2.如果上腹部存在粘连，应将其分开，并在胃空肠造口水平确定Roux肢。然后进行空肠空肠吻合术，以确保Roux肢肠系膜下或空肠空肠吻合术部位没有内疝。如果发现内部疝气，建议从近端回肠行肠，因为这样会使复位容易得多。任何潜在的内部疝气缺陷应缝合缝合。
3.残胃完整的患者：
a.通常可以很容易地识别出远端胃壁残留物，并抓住左前腹壁并将其抬高至左上腹的前腹壁，以确保到达腹壁（图14.2，视频14.1）。
b.然后将撑针穿过胃的前壁。 然后在左上象限做一个小（15毫米）的切口。 然后，作者希望通过该伤口放置一个小的Alexis伤口保护器（Applied Medical Resources Corp，加利福尼亚州兰乔·圣玛格丽塔），并通过缝合线缝合并使一小部分前胃外部化。
图14.2确定了胃残余物较大弯到达腹壁的合适部位
C.大多数将在前胃壁上放置一个荷包缝合线，和/或在该部位通过胃造口术放置一个15毫米的套管针或15毫米的球囊尖端的套管针。或者，作者更喜欢进行胃造口术并将胃造口术壁沿周向缝合在皮肤表面的伤口保护环上。通常，四个固定点就足够了。这种胃造口术可直接通向胃，并消除了端口的僵硬性，使操作范围更加困难。
4.无胃残余的患者：
a.进入需要通过小肠。胆胰四肢（RYGB解剖）或近端传入四肢（Billroth II解剖）将为逆行ERCP提供最直接的途径，并且闭合后不太可能出现症状性狭窄（与Roux肢或普通通道相比）。选择距Treitz韧带约30 cm的一个点，该点很容易到达左上象限（视频14.2）。
b.在选定的小肠部位的肠系膜侧制作一个窗口，以通过棉制的脐带（或彭罗斯引流管）。肠环的近端可以用缝合线或夹子标记，以利于定向（图14.3，视频14.2）。
图14.3胆胰四肢被脐环绕，并用固定缝线标记以识别近端方向。 然后通过伤口保护器使肠外化
图14.4在内镜逆行胰胆管造影期间放置额外的窗帘以保持无菌屏障。通过止血药固定脐将小肠固定在外部。行肠切开术，允许逆行ERCP入路
图14.5通过胆胰四肢逆行ERCP的荧光透视图。注意十二指肠镜在十二指肠远端的位置
C.通过从左上象限的小切口（通过伤口保护器（如用于胃部进入））抓住脐，使小肠环外部化。在伤口保护器周围放蓝色巾，该部位用一片Ioban覆盖（这与帘一起，将为ERCP期间的无菌区提供屏障）。在艾奥本（Ioban）上切一个小孔，使肠子暴露出来。脐带在两侧固定在蓝色毛巾上，以正确的方向将小肠固定在适当的位置（近端头颅）。用脐带而不是固定缝线固定肠，可以在进行内镜操作时减少创伤。制作了一个线性肠切开术，其大小足以容纳ERCP范围（图14.4，视频14.2）。
5.将C型臂从患者的右侧插入，以提供荧光成像以增强ERCP的功能（图14.5）。然后，内窥镜医师执行ERCP。
6. ERCP完成后，将内窥镜撤回，并在两层永久性缝合线中关闭胃造口术。然后将胃释放到腹腔中，并闭合筋膜以允许再次吹入和重新检查腹腔以确保止血。小肠的闭合（如果逆行ERCP需要小肠进入）以横向方式分两层进行。
术后护理
患者在麻醉后监护病房（PACU）中康复，通常接受观察。如果在手术后的早晨稳定，可以按常规饮食出院。手术当天作者已经成功出院了约20％的患者。
ERCP困难或疼痛持续或加重的患者接受实验室研究和/或成像以排除胰腺炎或穿孔。
结论
总之，腹腔镜辅助的ERCP通常是安全有效的。 考虑到当前环境中发生胃旁路手术的频率，普通或减肥手术医生必须熟悉此程序。
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