这是一个非常专业和实用的训练主题。腹腔镜胃修补术是普外科和急诊外科的一项重要技能，常用于治疗胃溃疡穿孔、外伤性胃破裂等。进行系统性的训练至关重要。
下面为您整理一份详尽的腹腔镜胃修补训练方案，从基础到高级，涵盖理论、模拟、动物实验和临床实践。
一、 训练核心目标
1. 掌握理论基础：理解胃的解剖、病理生理、手术适应症与禁忌症。
2. 熟练器械操作：掌握腹腔镜持针器、分离钳、抓钳等的正确使用方法。
3. 掌握缝合打结技术：这是胃修补的核心，包括腔内打结和腔外打结。
4. 培养手眼协调与空间感：克服二维屏幕下的深度感知困难。
5. 培养团队协作能力：与扶镜手、助手默契配合。
二、 训练阶段与内容
阶段一：理论基础学习
1. 胃部应用解剖：
复习胃的形态、分部（贲门、胃底、胃体、幽门）、韧带（肝胃韧带、胃肠韧带等）、血管（胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉）及毗邻器官（肝、脾、胰腺、横结肠）。
关键点：明确胃前壁与后壁穿孔的不同手术路径，避免损伤重要血管和神经。
2. 病理与手术指征：
学习胃溃疡穿孔、外伤性胃破裂的病因、病理变化、临床表现。
掌握手术时机选择：何时需急诊手术，何时可保守治疗。
3. 手术方案与步骤：
学习标准的腹腔镜胃修补流程：探查 -> 暴露 -> 清创 -> 缝合 -> 冲洗引流。
了解不同修补方式：单纯缝合、带蒂大网膜覆盖修补（Graham Patch）。
阶段二：基础技能模拟训练（箱式模拟器）
这是入门和熟练的关键环节，需要使用腹腔镜训练箱。
1. 器械传递与协调：
练习用左右手同时操作器械，在训练箱内传递豆子、橡皮筋等小物件。
2. 精准定位与剪切：
在硅胶膜或模拟组织上，用剪刀沿预定路线精确剪切。
3. 核心技能：缝合与打结（重点中的重点）
材料：硅胶垫、猪胃/猪小肠、专用缝合练习垫。
步骤：
a. 持针与穿线：练习以正确角度（垂直于持针器）夹持缝针，避免弯针变形。
b. 腔内打结：
传统结：练习器械打结，掌握绕线、抓线、拉紧的动作要领。
滑结：如Roeder结，更适合腹腔镜下的深部操作。
c. 腔外打结：
练习将缝线引出体外，打一个标准的外科结后，用推结器将结推入并收紧。这是胃修补最常用、最可靠的方法。
目标：做到动作流畅、精准、可靠，打结牢固不松脱。
阶段三：动物模型高级训练（最接近真实的模拟）
使用离体的猪胃或在活体动物模型上进行训练，效果最佳。
1. 离体猪胃模型：
准备：获取新鲜的猪胃，冲洗干净，放入训练箱中模拟腹腔。
练习：
在猪胃前壁制造一个约0.5-1.0cm的“穿孔”。
进行全流程操作：用抓钳暴露穿孔部位，清理周围“坏死组织”，进行间断缝合，并用一块模拟的“大网膜”覆盖加固。
练习不同位置的修补（胃底、胃体、幽门附近）。
2. 活体动物实验（在有资质的培训中心进行）：
这是最高级别的模拟训练，能提供真实的组织反应、出血控制和空间感。
在麻醉状态下的实验动物（如猪）身上，进行气腹建立、Trocar放置、腹腔探查、胃修补的全过程。
学习处理术中并发症，如小血管出血的止血。
阶段四：临床实践与技能提升
1. 手术观摩：
观看导师或高年资医师的手术，注意其操作技巧、团队配合和决策过程。
2. 担任助手：
先从扶镜手开始，学习提供稳定和恰当的手术视野。
然后担任第一助手，负责暴露、牵引、剪线等。
3. 主刀简单病例：
在导师指导下，从最简单的胃前壁小穿孔开始，主刀完成缝合操作，逐步过渡到更复杂的病例。
三、 训练要点与技巧
Trocar布局：通常采用三孔法（观察孔、主操作孔、辅助孔），布局要合理，避免器械“打架”。
暴露是关键：利用器械或体位，将胃穿孔部位良好暴露，是顺利缝合的前提。
缝合原则：
缝合方向应垂直于胃长轴，避免管腔狭窄。
进针点距创缘约0.5cm，深度要足够，全层缝合。
针距适中，约0.5-1.0cm。
打结力度适中，既要闭合穿孔，又不能切割组织。
大网膜的应用：对于较大的穿孔或组织水肿脆弱者，应常规采用带蒂大网膜覆盖修补，能有效预防漏。
充分冲洗：修补完成后，用大量温生理盐水冲洗腹腔，特别是膈下、肝下、盆腔等隐窝，必要时放置引流管。
四、 常见错误与注意事项
1. 器械操作粗暴：导致组织撕裂或副损伤。
2. 缝合技术不当：针距过密或过疏，打结不牢，未全层缝合。
3. 空间感知错误：缝合时误伤后方组织（如胰腺）。
4. 忽视腹腔冲洗：导致术后腹腔脓肿。
5. 团队沟通不畅：视野不稳，配合混乱，延长手术时间。
五、 评估与反馈
客观指标：手术时间、缝合针数、打结牢固度（注水测漏）、有无器械掉落。
主观评估：由导师根据操作的流畅度、精准度、决策合理性进行评分。
视频回顾：录制训练过程，进行自我分析和导师讲评。
总结，腹腔镜胃修补训练是一个循序渐进的过程，需要大量的、重复性的练习，尤其是缝合打结技术。从模拟箱到动物模型，再到临床实践，每一步都是不可或缺的。通过系统化的训练，外科医生可以安全、有效地掌握这项救命的微创技术。 |
