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输尿管镜检查治疗中 常见问题的处理 输尿管镜技术
一：术前对手术难度的判断
1：结石的大小、外形
病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。 大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。 外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。 外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。 结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。 病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。 2：既往病史 既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史
既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难 3：逆行或顺行造影 造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。 4：术前的感染情况 如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。 5：患者的配合能力 术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。 6：结石的位置 上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。 髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石 结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。 二、进镜
1：寻找输尿管开口
方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝（视具体情况而定，一般无必要，但是在检查中备膀胱镜的操作鞘是有必要的，可对少数输尿管开口方向内翻得进行插管） 方法二：对于膀胱小梁增生明显的患者和输尿管壁内段结石引起局部膀胱粘膜水肿患者，存在较大的难度，在导丝试插失败后可改用下一种方法。（根据造影片输尿管末端的走行，对找输尿管开口有一定的提示）术中加压注水会在膀胱黏膜上冲出一个小孔样改变，不要被此误导。用加压注水也可以将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。同时能把水肿的膀胱粘膜冲压平以利找到可能的输尿管开口部位。 2：进入输尿管口 先插入泥鳅导丝，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向恰当，可以在加压注水的帮助下直接从内下向外上进镜。 但一般情况下需要先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，将输尿管镜反转180度，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下进镜，一旦进去后，要马上转回来，否则输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。在操作例数多的情况下，只做适当反转，盲进约0.5cm，只要镜子尖端进入输尿管即可。如果输尿管开口偏小，可先用扩张器沿导丝扩张。 3：接近结石 进入输尿管口后，要稳住输尿管镜，各项操作动作的幅度要小，输尿管镜的走行方向要同输尿管的自然走行符合。 原则：沿导丝向上缓慢进镜，一定要在视野中看到导丝，注意观察输尿管管腔，尽量保持输尿管管腔总在视野的正前方。输尿管镜的位置和方向要符合患者输尿管的走行（术前的读片很重要） 输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。 出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。 达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。 要点： 进镜时要保持视野清晰，不清楚时不能勉强进镜 进镜时要保持输尿管管腔总在视野的正前方，如果视野中见不到输尿管管腔，则应将输尿管镜稍稍后退，并略微左右移动，可见导丝和管腔，可以旋转输尿管镜，将管腔放在正中，避免镜子过多的蹭着输尿管壁。 4：克服输尿管扭曲 如何克服输尿管扭曲直接关系到手术能否成功。 方法： 用弹性好的导丝，导丝通过扭曲段时，利用其弹性可以将扭曲段撑直，但这只能纠正轻度的扭曲。 随着进镜产生的扭曲可以轻轻旋转镜体，使管腔尽可能放在中央，并在呼气时进镜可以克服。 使患者头低位或助手在患者肋缘下加压，使肾脏上移而拉直输尿管以克服扭曲。 参考术前造影片，助手有下压、上顶、内推或外拉四个动作以协助进镜。（可以根据患者的呼气或吸气时，管腔的改变情况来决定使用哪种动作）。 三、碎石 结石分为以下几种类型： 大结石：结石卡的比较紧 结石伴息肉： 1：结石底部或远端存在息肉 2：结石的全程被息肉包绕 小结石：结石的活动度较大 结石前有比较难通过的扭曲 结石后面的管腔宽敞 结石后面的管腔狭窄，结石不容易移位 质地松的结石 质地较硬的结石 原则：碎石的方向朝输尿管的前壁 尽可能将结石慢慢削平，不要打成几个大的碎块 结石卡的紧时，可以对着结石正中打（以免损伤输尿管壁，当结石打松动后，再压住打）；结石较松时，越过结石可以压住结石的上缘打，当结石成为几个碎块后，要先打最上端的结石当输尿管壁的某处已经受损，不要还在该处不断的碎石，这样容易穿孔。可以让
结石移移位置结石快进肾盂时，可以回抽一下碎石时，注水的力量不能太大，以能看清为标准。 四、意外情况的处理 1：输尿管穿孔 即将穿孔，可避开穿孔部位继续碎石 小穿孔，可继续碎石 大穿孔，可越过穿孔处继续碎石 如果结石处理差不多了，可以留置双J管（4周） 如果结石未开始或刚开始处理，可改开放结石卡在穿孔的缝隙中，可用抓钳抓出或将其推至输尿管管腔外。 2：导丝折断，有报道但很少出现，容易出现的是导丝的内置刚丝露出，容易导致穿孔等， 3：结石返回肾盂，不做特殊处理，体外冲击波碎石或者观察结石位置情况再定，术前需要和患者说明。 4：双J管未放到位，只要过结石操作部位，一般影响不大，最好是提前取出。 7：术后重症感染，此情况较为严重，一般很少发生，资料宣示冲水的压力要尽量减小。 | 
